Использование диодного лазера

Лазеркоагуляция сетчатки при диабетическом макулярном отеке

Кафедра офтальмологии Санкт-Петербургского Государственного медицинского университета им. акад. И.П. Павлова

Сахарный диабет и его осложнения — одна из важнейших медико-социальных и экономических проблем современного здравоохранения. В структуре инвалидности и смертности пациентов, страдающих диабетом, лидирующее положение занимают его поздние осложнения. Так как с увеличением продолжительности жизни возрастает и их вероятность, проблема эта весьма актуальна, в особенности, если учесть профилактическую направленность современной диабетологии.

Диабетическая ретинопатия — специфичное позднее сосудистое осложнение сахарного диабета — является основной причиной слепоты среди лиц трудоспособного возраста в экономически развитых странах. Она составляет 80-70% от всей инвалидности по зрению, обусловленной сахарным диабетом.

Единственно эффективным способом лечения диабетической ретинопатии является своевременная лазеркоагуляция для лечения сетчатки. По мнению Исследовательской группы ВОЗ, раннее выявление и лечение посредством лазеркоагуляции останавливает прогрессирование диабетической ретинопатии и позволяет сохранить зрение более чем в 80% случаев.

В 1968 г. L. Aiello, А. Wessing и cоавт. сообщили о первых результатах лечения пролиферирующей диабетической ретинопатии с помощью коагуляции сетчатки. При разработке этой методики авторы учитывали собственные наблюдения за больными сахарным диабетом, у которых кроме диабетических, были выявлены изменения, связанные с миопией высокой степени, хориоретинальной дистрофией или атрофией зрительного нерва. Было отмечено, что в таких случаях пролиферирующая диабетическая ретинопатия, как правило, не развивается, а если и развивается, то протекает в гораздо более легкой форме. По предположению исследователей, это связано с тем, что при подобных изменениях потребность сетчатки в кислороде и активность ретинальных обменных процессов снижается. В этих условиях продукция вазопролиферативного фактора недостаточна для запуска механизма пролиферации. Авторы использовали метод коагуляционного воздействия при помощи ксенонового фотокоагулятора или рубинового лазера на большой протяженности сетчатки, разрушающий участки гипоксичной ретинальной ткани, для сохранения центральной зоны на тех глазах, которые без лечения неминуемо бы ослепли. Результаты этих исследований были обнадеживающими, однако подобная методика не получила широкого признания, поскольку ксеноновая коагуляция приводила к значительным изменениям поля зрения.

В это же время F. Esperance предложил методику с использованием аргонового лазера, которая заключалась в прямом воздействии на участки неоваскуляризации. Непосредственное воздействие на сеть новообразованных сосудов приводило к облитерации неоваскулярных конгломератов. Эта методика не отличалась высокой эффективностью, поскольку прямое воздействие на новообразованные сосуды не устраняло выработку факторов, стимулирующих неоваскуляризацию. Кроме того, данный вариант лазеркоагуляции сопровождался большим количеством геморрагических осложнений.

В ходе дальнейших исследований патогенеза пролиферативной диабетической ретинопатии было получено множество доказательств того, что в основе его лежит ишемизация сетчатки, приводящая к выработке вазопролиферативного фактора.

В 1971 г. H. Zweng и H. Little применили панретинальную лазеркоагуляцию сетчатки для выключения ишемизированых участков сетчатки на средней и крайней периферии с целью устранения источника выброса факторов, стимулирующих пролиферацию. Сначала этот метод использовали в сочетании с прямой коагуляцией новообразованных сосудов. Однако в последующих исследованиях было показано, что панретинальная лазеркоагуляция сетчатки без прямого воздействия на новообразованные сосуды приводила к регрессу неоваскуляризации практически в том же проценте случаев, что и в сочетании с прямым воздействием, но при этом возникало гораздо меньшее количество геморрагических осложнений.

Несмотря на то что опыт многих специалистов подтверждал высокую эффективность панретинальной лазеркоагуляции при лечении пролиферативной диабетической ретинопатии, только после проведения широкомасштабных исследований, выполненных группой по изучению диабетической ретинопатии — Diabetic Retinopathy Study (DRS) и группой по изучению раннего лечения диабетической ретинопатии — Early Treatment Diabetic Retinopathy Study (ETDRS), были точно сфор мулированы показания для лазеркоагуляции и метод получил мировое признание. Эти исследования проводились в рамках национальной программы по борьбе с осложнениями сахарного диабета на базе 15 американских клиник под патронажем правительства и Национального глазного института США.

Исследование DRS было призвано оценить эффективность панретинальной лазеркоагуляции в плане предотвращения тяжелой потери зрения вследствие диабетической ретинопатии.

Для этого было отобрано 1758 пациентов с пролиферативной диабетической ретинопатией хотя бы на одном глазу или с препролиферативной ретинопатией на обоих глазах. Один глаз отбирался для выполнения панретинальной лазеркоагуляции сетчатки при помощи аргонового или ксенонового коагулятора, а на другом глазу лечение не проводилось.

Полученные результаты свидетельствовали о том, что панретинальная лазеркоагуляция сетчатки уменьшает риск значительной потери зрения примерно на 50%. Она была зарегистрирована в 16% случаев при отсутствии лечения и в 6% случаев после лазеркоагуляции сетчатки в группе пациентов с пролиферативной диабетической ретинопатией при 2-летнем наблюдении (в группе пациентов с пролиферативной диабетической ретинопатией высокого риска значительная потеря зрения отмечалась в 26 и в 11% соответственно).

В то же время DRS и другие многочисленные исследования показали, что отмечавшийся регресс новообразованных сосудов, как правило, не был полным. Так, в DRS на глазах с пролиферативной диабетической ретинопатией высокого риска значительной потери зрения через год после проведения панретинальной лазеркоагуляции сетчатки только в 21% случаев наблюдалось полное исчезновение препапиллярных новообразованных сосудов. Наиболее часто наблюдался переход от пролиферативной диабетической ретинопатии высокого риска значительной потери зрения на уровень пролиферативной ретинопатии с остаточной неоваскуляризацией. В исследовании B. Doft и G. Blankenship в течение 3 нед после завершения панретинальной лазеркоагуляции сетчатки в 72% случаев на глазах с пролиферативной диабетической ретинопатией высокого риска значительной потери зрения наблюдалось улучшение и переход процесса в менее тяжелые категории. Через 6 мес результат по-прежнему сохранялся. В этой группе больных в 42% случаев новообразованные сосуды отсутствовали, а в 31% — сохранялась остаточная неоваскуляризация, но без признаков высокого риска значительной потери зрения. Таким образом, приводимые данные указывают на то, что эффект панретинальной лазеркоагуляции часто проявляется достаточно рано — в течение 6-8 нед после завершения лазерного воздействия. Однако до сих пор не известно оптимальное количество коагулятов, которое требуется для полного запустевания новообразованных сосудов.

G. Blankenship, наблюдая 151 пациента, которые были включены в DRS, пришел к выводу, что положительный эффект панретинальной коагуляции поддерживается и в течение 15 лет после проведения вмешательства.

DRS также определило критерии высокого риска значительной потери зрения, что позволило более адекватно оценивать прогноз в плане сохранения зрительных функций на глазах с пролиферативной диабетической ретинопатией и необходимый объем панретинальной лазеркоагуляции сетчатки.

Кроме этого, DRS дало сравнительную оценку эффективности аргонового и ксенонового коагуляторов. Оба метода оказались эквивалентными в плане предотвращения значительной потери зрения, но в группе пациентов, которых лечили, используя ксеноновый коагулятор, частота осложнений была больше. Так, на глазах, леченных при помощи ксенонового лазера, сужение поля зрения выявлялось в 5 раз чаще, чем на глазах, пролеченных аргоновым лазером. Чаще возникали и другие осложнения: избыточные ожоги фовеолы, кровоизлияния в стекловидное тело и серозная отслойка макулы.

Особое внимание уделялось влиянию панретинальной лазеркоагуляции сетчатки на состояние сетчатки в макулярной зоне. Было отмечено, что панретинальная лазеркоагуляция сетчатки утяжеляет течение макулярного отека. Поэтому F. Ferris и соавт. при макулярном отеке предложили вначале выполнять фокальную лазеркоагуляцию сетчатки, а на втором этапе — панретинальную. Причем при выполнении последней рекомендовали избегать нанесения очень интенсивных ожогов и делать ее не одномоментно, а за несколько сеансов.

Результаты DRS оказали большое влияние на масштабы применения панретинальной лазеркоагуляции сетчатки для лечения диабетической ретинопатии. В то же время оставалась неясной целесообразность лазеркоагуляции сетчатки при других стадиях диабетической ретинопатии.

Поэтому в 1980 г. перед другой группой ученых (ETDRS) была поставлена задача — продолжить исследование в данном направлении с тем, чтобы ответить на следующие вопросы:

на какой стадии развития диабетической ретинопатии необходимо начинать лазерное лечение?
целесообразно ли выполнять лазеркоагуляцию сетчатки при наличии диабетического макулярного отека?

В рамках ETDRS было обследовано 3711 пациентов с непролиферативной формой диабетической ретинопатии (от минимальной до тяжелой) или начальной пролиферативной ретинопатией на обоих глазах. У каждого больного на одном глазу сразу выполнялась панретинальная лазеркоагуляция, другой глаз оставался под наблюдением (контроль). Выполнялась либо полная панретинальная лазеркоагуляция аргоновым лазером (1200-1600 коагулятов по 500 мкм), либо минимальная (400-600). У части больных с макулярным отеком один из этих вариантов сочетался с фокальной коагуляцией или коагуляцией по типу «решетки». Результаты исследования ETDRS были следующими:

прогрессирование до ретинопатии высокого риска значительного снижения зрения отмечалось в 2 раза чаще при минимальной лазеркоагуляции, чем при полной;

не было получено значительных различий в плане значительной потери остроты зрения в основной и контрольной группе при минимальной или умеренно выраженной непролиферативной ретинопатии; при макулярном отеке фокальная коагуляция или коагуляция по типу «решетки» была эффективна в плане уменьшения риска потери зрения.

Учитывая эти данные, было признано нецелесообразным выполнение панретинальной лазеркоагуляции при минимальной или умеренно выраженной непролиферативной диабетической ретинопатии.

ETDRS также было рекомендовано при необходимости проведения панретинальной коагуляции на глазах с явлениями макулярного отека начинать с лечения отека, а периферическую коагуляцию отложить. Такой тактики нужно придерживаться на глазах с тяжелой непролиферативной и начальной пролиферативной диабетической ретинопатией. На глазах с пролиферативной диабетической ретинопатией высокого риска значительной потери зрения фокальная коагуляция должна сочетаться с первым сеансом панретинальной лазеркоагуляции сетчатки.

В последующие годы в отечественной и зарубежной литературе появилось огромное количество сообщений о положительном эффекте лазеркоагуляции при лечении диабетических поражений сетчатки. Из этих работ следует, что при проведении коагуляции на фоне пролиферативной диабетической ретинопатии стабилизации процесса удается достичь в 37-80% случаев.

Вернуться к услугам | Наши цены
Подробнее о заболеваниях сетчатки