Использование диодного лазера

Периферическая лазеркоагуляция сетчатки

В 1968 г. G.Meyer-Schwickerath и K.Schott cообщили, что лазеркоагуляция микроаневризм, расположенных в центре колец «твердых» экссудатов, дает положительный эффект. Вслед за этим сообщением публикуются и другие работы, подтверждающие эффективность лазерного воздействия на кольца «твердых» экссудатов. Все авторы наблюдали исчезновение экссудатов в зоне воздействия, несмотря на то что методика лазеркоагуляции была различна.

Так, J. Haut и J. Aubry выполняли перимакулярный прерывистый барраж в сочетании с протяженной лазеркоагуляцией сетчатки по периферии, в виде спиц колеса.

А. Krill и соавт. пытались лечить макулярный отек, используя метод «подковы», открытая часть которой соответствовала диску зрительного нерва.

В 1976 г. Н. Schatz и А. Patz сообщают о первых результатах перифовеолярной лазеркоагуляции сетчатки в виде «решетки». Высокая эффективность данного вида лазеркоагуляции подтверждена и в работах R. Whitelocke и cоавт. и G. Blankenship.

Следует полагать, что перечисленные работы явились толчком для тех исследований, которые проводились в последствии в рамках ETDRS, равно как и в работе R. Olk. Методики, апробированные в этих исследованиях, в настоящее время признаны классическими.

Как уже отмечалось ранее, одной из задач ETDRS было выяснение целесообразности лазеркоагуляции сетчатки при наличии диабетического макулярного отека.

С этой целью одной группе пациентов с макулярным отеком лазеркоагуляция (фокальная или в виде «решетки» при помощи аргонового лазера) выполнялась сразу же после постановки диагноза, в другой — коагуляция не проводилась. На 754 глазах выполнялась лазеркоагуляция. Контрольная группа составила 1490 глаз.

При локальном пропотевании, которое было обусловлено микроаневризмой, на нее наносили один коагулят средней интенсивности размером 100 мкм. Если микроаневризма не белела, то наносили повторный коагулят того же размера, но большей интенсивности. После нанесения второго коагулята, если пигментный эпителий сетчатки под микроаневризмой становился умеренно беловатым, даже если микроаневризма не изменяла своего цвета, переходили к следующему участку поражения. При больших пропотевающих микроаневризмах, которые расценивались, как основная причина отека, наносились дополнительные коагуляты большей интенсивности. Положительным эффектом воздействия считалось побеление микроаневризмы.

При диффузном отеке выполнялось воздействие по типу «решетки» с использованием коагулятов размером 100 мкм. На зоны диффузного отека, расположенные на расстоянии 1500 микрон и более от фовеолы, для выполнения решетки иногда использовались коагуляты размером 200 мкм. При небольших зонах отека коагуляты помещались на расстоянии в 2 диаметра коагулята друг от друга. Если зона отека была значительной, коагуляты наносились на расстоянии 1 диаметра коагулята. При скоплениях микроаневризм внутри колец «твердых» экссудатов коагуляты наносились еще плотнее. Коагуляты при выполнении «решетки» были меньшей интенсивности, чем при фокальном воздействии.

Эффективность лазеркоагуляции оценивали по уровню снижения остроты зрения, которое определяли как потерю трех строк по шкале остроты зрения ETDRS. Значительная потеря остроты зрения представляла собой удвоение зрительного угла: например, снижение с 0,5 до 0,25 или с 0,04 до 0,02.

Общие данные были следующими: при сроке наблюдения в 1 год значительное снижение остроты зрения определялось в 5% на леченых глазах по сравнению с 8% нелеченых глаз, в 7% на леченых глазах по сравнению с 16% нелеченых глаз при осмотре через 2 года и в 12% на леченых глазах по сравнению с 24% нелеченых глаз при сроке наблюдения в 3 года.

Таким образом, лазеркоагуляция при клинически значимом макулярном отеке снижала риск значительного ухудшения зрения примерно на 50%.

В исследовании R. Olk эффективность лазеркоагуляции изучалась у больных с диффузным диабетическим макулярным отеком, который определялся, как утолщение сетчатки в 2 диаметра диска зрительного нерва или более, часть которого захватывает фовеолярную аваскулярную зону.

Больным производилась коагуляция в виде так называемой модифицированной «решетки» при помощи сине-зеленого аргонового лазера. Коагуляты размером 100 мкм помещались на расстоянии диаметра коагулята друг от друга двумя-тремя рядами на любой отечный парафовеолярный участок сетчатки. Коагуляты наносили, захватывая границу фовеолярной аваскулярной зоны, которая, кроме случаев ее расширения, обычно занимает около 200 мкм от фовеолы. Затем коагуляты размером 200 мкм помещались кнаружи от внутреннего ряда коагулятов диаметром 100 мкм по всем другим зонам диффузного ликеджа. Эти коагуляты (размером 200 мкм) наносились, как правило, на расстоянии 200 мкм друг от друга, за исключением зон явного фокального ликеджа, где они помещались слитно.

При обследовании больных, включенных в исследование, через 1 год улучшение остроты зрения отмечалось у 33% леченых глаз по сравнению с 7% нелеченых глаз, ухудшение остроты зрения было выявлено у 4% леченых и 27% нелеченых глаз. Через 2 года 45% пациентов, получавших лечение, и только 8% нелеченых пациентов имели улучшение остроты зрения, в то время как ухудшение наблюдалось у 10% пролеченных и 43% нелеченых пациентов.

По результатам этих и других клинических наблюдений видно, что лазерное лечение способствует уменьшению макулярного отека и сохранению остроты зрения.

Заканчивая изложение данного вопроса, следует еще раз подчеркнуть то обстоятельство, что лазерное воздействие, безусловно, является эффективным методом лечения диабетической ретинопатии. Это подтверждается данными многочисленных исследований (отечественных и зарубежных), опубликованных за последние 30 лет. Именно информация о высокой эффективности лазеркоагуляции сетчатки как средства предупреждения потери зрения стала основой для разработки скрининговых программ по диабетической ретинопатии. Исследовательская группа ВОЗ, учитывая, что в настоящее время не существует вмешательств, которые имели бы достоверно благоприятный результат, сравнимый с лазерным воздействием, не рекомендует рассматривать другие лечебные воздействия при выработке скрининговых стратегий.

Вернуться к услугам | Наши цены
Подробнее о заболеваниях сетчатки