Трахома

Трахома (trachoma, conjunctivitis trachomatos) — хроническое инфекционное заболевание слизистой оболочки, характеризующееся диффузной инфильтрацией конъюнктивы, паннусом, образованием фолликулов, их распадом с последующим рубцеванием. Начинается трахома, как правило, незаметно, особенно у детей и може твыявиться при случайном профилактическом осмотре.

Иногда больные жалуются на чувство засоренности, ощущение сухости, утомляемости глаз, незначительное отделяемое. Возможно острое начало трахомы. Процесс начинает развиваться в переходных складках конъюнктивы, чаще в верхней. С развитием процесса инфильтрация и количество фолликулов увеличивается, слизистая оболочка становится неровной, шероховатой. Конъюнктива напоминает в это время лягушачью икру или вареное саго. Инфильтрация распространяется на хрящ, он утолщается, верхнее веко становится тяжелее и развивается трахоматозный птоз, что придает лицу больного трахомой своеобразное выражение «сонный вид». Далее процесс переходит на конъюнктиву глазного яблока и лимб. В лимбе увеличивается количество сосудов, развиваются фолликулы и сосочки (гипертрофия соединительнотканных сосочков конъюнктивы).

Инфильтрация распространяется и на роговицу, она диффузно мутнеет, сюда врастают поверхностные конъюнктивальные сосуды.

Поверхностное трахоматозное сосудистое разлитое воспаление роговицы носит название трахоматозного паннуса (pannus trachomatosus). Многие офтальмологи считают, что вовлечение в процесс лимба и роговой оболочки является патогномоничным для ранних проявлений трахомы. Однако трахоматозный паннус может возникнуть в любой стадии трахомы.

Различают тонкий паннус (pannus tenuis), когда имеется незначительное развитие инфильтратов и сосудов в роговице; сосудистый (pannus vasculosus), когда большое количество сосудов пронизывает нерезко помутневшую роговицу; мясистый (pannus crassus) со значительной инфильтрацией роговицы, еще большим числом сосудов, напоминающих грануляционную ткань. Могут быть опухолевидные, папиломатозные разрастания на роговице, называемыесаркоматозным паннусом (pannus sarcomatosus).

Особенностью трахоматозного паннуса является его локализация в верхнем сегменте роговицы. Но он может распространяться на всю роговую оболочку. Прогрессивный период трахомы без лечения может продолжаться неопределенно долгое время (месяцы, годы). Затем наступает регрессивный период, когда воспалительная инфильтрация и фолликулы замещаются соединительной тканью. Клинически различают четыре стадии трахомы.

Первая стадия трахомы характеризуется выраженной инфильтрацией слизистой оболочки и образованием фолликул. Фолликулы имеют серовато-мутный цвет и располагаются в толще гиперемированной и инфильтрированной конъюнктивы. Они мало выступают над поверхностью слизистой оболочки. Располагаются на переходных складках, больше верхней, конъюнктиве хряща и полулунных складках. В этой стадии имеется отек и васкуляризация верхнего лимба и поверхностная субэпителиальная инфильтрация роговицы.

Вторая стадия характеризуется выраженной инфильтрацией ткани конъюнктивы, обильным развитием фолликул, папиллярной гиперплазией, паннусом на фоне инфильтрированной и гиперемированной конъюнктивы, и появлением рубчиков в связи с некрозом фолликулов и замещением их соединительной тканью.

В третьей стадии отмечается преобладание процессов рубцевания над воспалительными. Участки инфильтрации и фолликулы имеются на отдельных участках среди рубцово измененной конъюнктивы.

Четвертая стадия — это клинически излеченная трахома, здесь имеется распространенное рубцевание без воспалительных явлений. Эта стадия еще нуждается в лечении, т.к. возможны инфильтрация и фолликулы с патологическими включениями в глубоких слоях.

В 1961 году введены еще две стадии: подозрение на трахому и претрахома.

Подозрение на трахому ставится в условиях массовых обследований, если имеются малозаметные или нетипичные для трахомы фолликулы, нетипичные изменения в роговице, отсутствие включений после взятия соскобов. Претрахома, когда имеется легкая гиперемия конъюнктивы век и незначительная ее инфильтрация, фолликулы не видны, сомнительные изменения в роговице, имеются HP-включения.

Стадии трахомы могут определяться только специалистами-офтальмологами. Течение трахомы длительное и зависит от степени инфильтрации конъюнктивы, от вовлечения в процесс роговицы, от осложнений и от общего состояния организма. Общие заболевания, особенно такие, как туберкулез, малярия, глистная инвазия и др., снижают реактивность организма, отягощают течение трахомы.

Осложнениями трахомы являются острый инфекционный конъюнктивит, который часто создает трудности в диагностике, гнойные язвы, возникающие, как правило, в центральных частях роговой оболочки, на границе паннуса и прозрачной роговицы, которые могут очень тяжело закончиться, со стороны слезных органов — поражение слезной железы (дакриоаденит), слезных канальцев (каналликулит), воспаление слезного мешка (дакриоцистит).

Последствия разнообразны. Грубое рубцевание ведет к сморщиванию слизистой, образованию сращений между слизистой век и глазного яблока(симблефарон), рубцевание еще и хряща вызывает его искривление, он приобретает корытообразную форму с выпуклостью кнаружи, что приводит к завороту век (entropion). При этом ресничный край полностью заворачивается к глазу, и ресницы постоянно травмируют роговицу. Заворот век может сочетаться с трихиазом (trichiasis) — неправильным ростом ресниц. Трихиаз может быть самостоятельным. Связан трихиаз с тем, что воспалительная инфильтрация на краю века замещается соединительной тканью, и рубцы нарушают правильное положение волосяных мешочков ресниц.

Он может быт тотальным или частичным. Рубцевание края век ведет также к закрытию мейбомиевых желез, которые кистозно растягиваются, а это еще больше способствует воспалению хряща и его утолщению. Трихиаз вызывает или поддерживает воспаление роговицы. Вследствие рубцевания конъюнктивы, гибели железистого аппарата. закрытия выводного протока слезной железы развивается ксероз (xerosis) — высыхание слизистой и роговицы. Возникает чувство сухости в глазах. Все эти процессы обычно развиваются в III стадии трахомы, которая так же как первая, и вторая может длиться годами с периодическими обострениями. Кроме тяжелых форм трахомы, изредка встречается легкая форма, протекающая без осложнений. Течение трахомы у детей имеет отличительные своеобразные черты (по Е. Ковалевскому).

1. Почти не встречаются папиллярные разрастания, а преобладающим морфологическим элементом является фолликул.
2. Скрытое и незаметное начало заболевания.
3. Чаще всего минимальная гиперемия конъюнктивы, незначительная ее инфильтрация.
4. Поверхностное расположение фолликулов.
5. Регресс фолликулов происходит быстро, рубцы остаются очень нежные. Реже поражается хрящ.
6. Часты рецидивы из-за ослабления организма общими детскими инфекционными заболеваниями, а также из-за того, что лечат неполно, т.к. происходит быстрое исчезновение признаков болезни.
7. Лечение трахомы у детей, представляет большие технические трудности, чем у взрослых.

трудна в начальной стадии, когда имеются изменения в верхней переходной складке и еще не развились все характерные признаки трахомы. Дифференцируют трахому с другими фолликулярными заболеваниями конъюнктивы. При фолликулярных катарах наблюдается преимущественное поражение конъюнктивы век, нижних переходных складок, незначительная инфильтрация конъюнктивы, более крупные розового цвета фолликулы без изменений роговицы и рубцов в конъюнктиве. При трахоме поражается преимущественно верхняя переходная складка и конъюнктива хряща верхнего века, имеется выраженная диффузная инфильтрация слизистой, фолликулы мутноватые и глубоко расположенные, рано изменяется лимб, появляется паннус и рубцы в конъюнктиве.

Большое диагностическое значение придается нахождению в соскобах конъюнктивы внутриэпителиальных включений — телец Провачека-Гольберштедтера. В сомнительных случаях ставится диагноз: подозрение на трахому, назначается лечение, как при фолликулярных конъюнктивитах, и после стихания воспаления устанавливается истинный характер заболевания.

Диагностика II и III стадии значительно проще. При диагностике IV стадии надо учесть, что такие процессы, как ожоги, дифтерия, гонобленорея, пемфигус конъюнктивы, сухой кератоконъюнктивит Съегрена, синдром Стивенса-Джонсона, ящур, могут также сопровождаться образованием рубцов в конъюнктиве. Для диагностики трахомы необходимо тщательное биомикроскопическое исследование.

Лабораторная диагностика трахомы включает цитологический метод (исследование клеточного состава соскобов с конъюнктивы (цитоскопия) и обнаружение телец Провачека (вирусоскопия), метод флюоресцирующих антител для обнаружения специфического антигена в клетках соскобов конъюнктивы, биологический метод — изоляция возбудителя из конъюнктивы при заражении куриных эмбрионов или в культуре ткани и серологические методы — РСК, реакция непрямой иммунофлюоресценции, внутрикожные пробы.

Цитологический метод для практической работы является наиболее доступным. Наиболее перспективным в дифференциальной диагностике трахомы является сочетание методов цитологического и иммунофлюоресцентного исследования соскобов конъюнктивы иммунологическими методами.

Этиология трахомы — вызывается заболевание атипичным вирусом из группы пситтакоз-лимфогранулема-трахома. Подобно крупным вирусам он образует клеточные включения и содержит элементарные тельца, которые впервые, в 1907 году описали Halberstadter и Prowacek. Тельца — это цитоплазматические включения, содержащие специфические структуры возбудителя на разных этапах его развития. Заболевание трахомой отмечается только у людей, хотя экспериментальное заражение и культивирование вируса возможно и у обезьян.

Распространяется трахома путем непосредственного переноса трахоматозного отделяемого с больного глаза на здоровый, а также непрямым контактом, через предметы общего пользования. Трахома является социальной болезнью. Она широко распространяется среди наиболее отсталого в культурном и экономическом отношении населения, особенно много в Азии и Африке. В настоящее время у нас трахома как массовое заболевание ликвидирована и имеются лишь спорадические случаи болезни в отдельных районах.

Лечение трахомы требует настойчивости и от больного, и от врача. Оно является комплексным и состоит в применении медикаментозных препаратов, механических манипуляций на конъюнктиве, оперативного вмешательства, общеукрепляющего и десенсибилизирующего лечения. В качестве медикаментозных средств наиболее эффективными являются тетрациклин, окси- или хлортетрациклин, дитетрациклин, эритромицин, олеандомицин, синтомицин, новобиомицин (кинекс, ледеркин), сульфафеназол (орисул), этазол, сульфадимезин. Лечение больных трахомой индивидуальное, имеется ряд модификаций непрерывного и прерывистого лечения. При местном непрерывном лечении трахомы назначаются простые антибиотики в виде 1-3% мазей по 4-5 раз в день в течение нескольких месяцев или пролонгированные 1 раз в день. Одновременно проводятся редкие экспрессии 1 раз в 3 недели. Из общих препаратов назначаются сульфапиридазин по 1,0 г в день для взрослых и по 0,5 г в день для детей втечение 3 недель.

При прерывистом лечении в течении 2 месяцев за веки ежедневно 2-3 раза закладывается 1% мазь хлортетрациклина или 2-3 раза через день. Общее лечение, сводится к применению антибиотиков и сульфаниламидов пролонгированного действия. Антибиотики назначаются в дозе 10 мг/кг per os через 2, 3 или 4 дня, сульфаниламиды — 80 мг/кг 1-2 раза в неделю в течение 3 месяцев. Методы лечения рецидивов, упорных форм трахомы с конъюнктивитами должны быть индивидуальными для каждого больного и основываться на клинических, эпидемиологических и лабораторных данных.

Индивидуальная профилактика сводится к соблюдению санитарно-гигиенических правил. Массовые профилактические мероприятия состоят главным образом в поднятии культурного и санитарного уровня населения.

Основным в профилактике и борьбе с трахомой является выявление, учет, лечение больных и их диспансеризация, профилактическая работа в очаге. Обязательной изоляции подлежат острозаразные больные.

Лечебные учереждения должны строго следить за лечением больных. Лечение детей школьного возраста проводится в школе, чтобы обеспечить ежедневный контроль за состоянием глаз. Лечение детей дошкольного возраста лучше проводить в стационарах до полного излечения. Лечение трахомы проводится до полного выздоровления. После установления клинически IV стадии трахомы назначается противорецидивное лечение в течение 3-6 месяцев. Излеченный больной может быть снят с учета только после проведения противорецидивного лечения и после решения специальной комиссии.