Губернский центр охраны зрения, Смоленск
В повседневной практике офтальмохирурги нередко сталкиваются с ситуацией, когда перед началом экстракции катаракты не удается достичь необходимого медикаментозного мидриаза [1]. В этих случаях в арсенале хирургов имеется небольшой выбор средств, позволяющих достичь необходимого уровня мидриаза: рассечение края зрачка, применение различных видов механических ретракторов радужки [3]; выведение ядра хрусталика в переднюю камеру глаза и получение хорошего визуального контроля для дальнейших этапов операции [2]. Рассечение зрачкового края радужки может привести к кровотечению, в значительной мере осложняющему ход последующих этапов, в конце операции необходимо наложение швов на радужку. Механические ретракторы могут вызывать стойкую деформацию зрачка, так же требуется их наложение, затем удаление, что увеличивает время проводимой операции. В то же время выведение ядра хрусталика в переднюю камеру глаза через узкий ригидный зрачок возможно в силу эластических свойств радужки. Целью нашего исследования явилась разработка методики выведения ядра хрусталика в переднюю камеру через узкий ригидный зрачок с помощью двух крючков с последующей факофрагментацией.
Материал и методы
Под наблюдением находились 61 пациент (63 глаз) с различными видами осложненной катаракты (постувеальной; на фоне глаукомы после длительного применения миотиков; на фоне псевдоэксфолиативного синдрома) с узким ригидным зрачком. Для исследования возможности расширения зрачка всем пациентам накануне операции инстиллировали в коньюнктивальную полость по 2 капли 1% раствора мидриацила и 10% раствора ирифрина. Во всех случаях величина мидриаза не достигала 3 мм в диаметре. Всем пациентам проводили визометрию, периметрию, тонометрию. Острота зрения составила от pr. certa до 0,3 (в среднем 0,07); внутриглазное давление 22±2,4 мм рт.ст. (в подгруппе с глаукомой 28±2,7мм рт.ст.); поля зрения в подгруппе с глаукомой соответствовали I-III стадии глаукомного процесса. В 17 случаях было проведено комбинированное вмешательство — бимануальная факофрагментация (БМФФ) +ИОЛ+ГСЭ с аутокапсулопластикой ввиду наличия у пациентов некомпенсированной глаукомы по ранее описанной методике [5]. В 46 (73%) случаях осуществлялось оперативное вмешательство — БМФФ+ИОЛ. Во всех случаях имплантирована ИОЛ модели C-flex производства Rayner, при этом использован вискоэластик « Визитон» производства НЭП МНТК «Микрохирургия глаза». Срок наблюдения составил 1 год.
Техника операции. Во всех случаях для анестезии использовали 2% р-р лидокаина, который вводили под коньюнктиву и субтеноново пространство в верхнем отделе глазного яблока, иммобилизируя глаз за счет создания валика коньюнктивы. Наложения шва-держалки на верхнюю прямую мышцу в этом случае не требовалось. Далее делали клапанный разрез роговицы с 10 до 11 часов у лимба длиной 3,5 мм и 2 парацентеза на 14 и 9 часах. В переднюю камеру вводили 0,2 мл 2% р-ра лидокаина, заполняли переднюю камеру визитоном. Капсулотомом через парацентезы производили круговой непрерывный капсулорексис диаметром до 5 мм, в случае необходимости использовали пинцет для капсулорексиса. Далее проводили гидродиссекцию, добиваясь подвижности ядра хрусталика. Два крючка для манипуляций с ИХГ по Сински производства ЭТП «Микрохирургия глаза» вводили в переднюю камеру через парацентезы, одним крючком заходили за край ядра хрусталика, отодвигая радужку и фиксируя ядро снизу, вторым крючком фиксировали ядро сверху и осторожно выводили ядро одним краем в переднюю камеру. При необходимости нижним крючком заводили край радужки за ядро. После перемещения ядра полностью в переднюю камеру производили разделение ядра хрусталика крючками на 2 части, затем на 4 и более частей в зависимости от степени плотности ядра. Крючками через роговичный разрез поэтапно удаляли фрагменты ядра хрусталика из передней камеры. После удаления хрусталиковых масс имплантировали ИОЛ. Швы на разрез не накладывали, благодаря его клапанной структуре.
Результаты и обсуждение
В ходе операции необходимо было иметь постоянно заполненную вискоэластиком переднюю камеру, что достигалось наличием клапанного разреза и возможностью проводить основные манипуляции в передней камере через парацентезы. Выведение ядра хрусталика на постувеальных глазах было, как правило, более затруднительным из-за соединительнотканного кольца, сформированного на задней поверхности радужки; перед выведением ядра крючками приходилось расширять зрачок в меридианах 6-12 и 9-15 часов. На этапе выведения ядра хрусталика имели место иногда незначительные по величине (до 1 мм) надрывы края зрачка — 4 (6%) случая, сопровождавшиеся умеренным кровотечением из новообразованных сосудов радужки. В тех случаях, когда выведение ядра хрусталика в переднюю камеру представляло наибольшие затруднения, проводили разделение ядра хрусталика в задней камере глаза. Для этого одним крючком заходили за край хрусталика и приподнимали его, не выводя в переднюю камеру, фиксируя ядро, вторым крючком входили в ядро хрусталика сверху и проводили разлом ядра на две части. После этого выведение половины ядра хрусталика в переднюю камеру поочередно через узкий зрачок было более простым и доступным. После удаления хрусталиковых масс наполняли капсульный мешок вискоэластиком и имплантировали ИОЛ. Операцию заканчивали тщательным удалением вискоэластика из передней камеры и капсульного мешка. В конце операции субконьюнктивально вводили раствор антибиотика и кортикостероида. Все больные в течение 5 дней получали субконьюнктивальные инъекции 1% р-ра дексаметазона.
Проведение БМФФ не вызывало дополнительных трудностей в техническом исполнении, требовало повышенного внимания офтальмохирурга на этапах выведения ядра хрусталика в переднюю камеру и разделения ядра на фрагменты. При выведении фрагментов ядра из передней камеры отмечалось вытекание вискоэластика, что требовало его регулярного дополнительного введения в переднюю камеру. Следует отметить, что на 49 глазах (78%) в ходе операции были выявлены плотные ядра хрусталика, однако фрагментация их при помощи крючков не вызвала особых затруднений. Фиксируя ядро крючками при разламывании в капсуле хрусталика, удавалось произвести разлом ядра в пределах капсульного мешка, при этом избежать грубого давления на капсулу и связочный аппарат хрусталика. Поэтому не были отмечены такие осложнения, как повреждение задней капсулы хрусталика или нарушения связочного аппарата.
В раннем послеоперационном периоде выявлены осложнения в виде гифемы — 4 случая (6%), для лечения которой потребовались субконьюнктивальные инъекции эмоксипина и в течение 7 дней гифема полностью рассосалась. Гипертензия в первый день после операции отмечалась в 9 (14%) случаев, проводилось выпускание ВГЖ, в дальнейшем гипертензии не отмечено. ВГД во всех случаях не превышало норму без дополнительного гипотензивного лечения и в среднем составило 21±1,2 мм рт.ст. Деформаций зрачка не было выявлено ни в одном случае. В 7 (11%) наблюдали умеренную экссудативную реакцию в передней камере в виде экссудативной пленки на передней поверхности ИОЛ, которая купировалась полностью без дополнительного лечения в течение 7 дней. Острота зрения в среднем составила 0,5 и зависела от сопутствующих заболеваний глаза. Через 1 год осмотрены все 61 пациент (63 глаза). В этот период выявлены поздние осложнения: деформация зрачка на 2 (3%) постувеальных глазах. Острота зрения колебалась от 0,2 (с вторичной катарактой) до 1,0 (в среднем 0,6). ВГД было нормальным у всех пациентов без применения дополнительного гипотензивного лечения. Прогрессирования глаукоматозного процесса также не было отмечено.
В ходе операции такие этапы, как выведение ядра хрусталика в переднюю камеру, разламывание ядра на фрагменты, выведение этих фрагментов из передней камеры проводятся бимануально двумя стандартными крючками, причем для каждой манипуляции используется один и тот же инструмент, без замены, что удобно для хирурга и сокращает время операции. Для удаления из передней камеры фрагментов ядра хрусталика вполне достаточно иметь операционный разрез 3,5 мм. Разлом ядра в капсуле и поэтапное выведение полученных фрагментов в переднюю камеру позволяет использовать данную методику как подготовительный этап при проведении факоэмульсификации на глазах с узким ригидным зрачком, но это тема уже для следующих сообщений.
Выводы
1. Методика БМФФ может использоваться для лечения осложненных катаракт с узким ригидным зрачком и должна быть в арсенале офтальмохирургов.
2. Предложенная методика отличается минимальным количеством интра- и послеоперационных осложнений при высоких функциональных результатах и незначительной травматизации структур глаза.
3. Применение в качестве факофрагментаторов двух крючков является оправданным с точки зрения доступности, простоты и удобства проведения основных этапов операции.
Литература
1. Бакуткин В.В., Шадуд М. Исследование функционального резерва зрачка применительно к задачам микрохирургии катаракты // Сб. Современные технологии хирургии катаракты.- Москва, 2004.- С. 52-54.
2. Кожухов А.А. Способ экстракции ядра хрусталика при узком зрачке. Современные технологии хирургии катаракты. Сб. научных статей.- Москва, 2002.- С. 162-164.
3. Малюгин Б.Э., Семикова М.В., Верзин АА., Чуприн ВВ., Джндоян Г.Т., Саллум ФА. Сравнительные результаты экспериментально-клинического исследования зрачковых колец и полимерных ретракторов при факоэмульсификации на глазах с недостаточной диафрагмальной функцией радужки // Офтальмохирургия.- 2003.- № 4.- С. 18-25.
4. Миранти Ф., Менга М. и др. Упрощенная мануальная факобисекция — альтер- натива факоэмульсификации // Офтальмохирургия.- 1998.- № 2.- С. 18-25.
5. Могилевцев В.В., Ковалев Д.В., Савицкая И.В., Рамадан Х.К. Аутокапсулопластика дренажных путей в хирургическом комбинированном лечении глаукомы и катаракты //Сб. Глаукома: проблемы и решения.- М., 2004.- С. 377-379.
