Хабаровский филиал ФГУ «МНТК «Микрохирургия глаза» им. акад. С. Н. Федорова Росмедтехнологии».
В отличие от выполнения факоэмульсификации у взрослых, где технология операции предусматривает выполнение ряда стандартных обязательных этапов, хирургия врожденной катаракты у детей может дополнительно включать в себя задний капсулорексис (ЗК) и переднюю витрэктомию (ПВ) для профилактики развития вторичной катаракты и помутнения передней гиалоидной мембраны. Целесообразность обязательного проведения у детей данных этапов операции обусловлена высокой частотой вышеуказанных осложнений, хотя различные авторы оспаривают эффективность ЗК и отмечают высокий риск осложнений после проведения ПВ и, в первую очередь, отслойки сетчатки [1, 2].Соблюдение всех данных подходов способно минимизировать риск хирургического вмешательства и достичь желаемого результата.Цель работы — анализ клинической эффективности современных подходов к хирургии врожденной катаракты у детей первого года жизни, изучение частоты и структуры интра- и послеоперационых осложнений.Материал и методы
Под наблюдением находились 16 детей (18 глаз), прооперированных в нашей клинике по поводу ВК.
Их возраст варьировал от 4 до 12 месяцев, составив в среднем 7,8±0,4 мес. У 14 детей катаракта была односторонней, у 2-х детей — двусторонней.
В структуре катаракт преобладала полиморфная катаракта — 7 глаз (38,9%). У 4-х детей (22,3%) имели место полярные катаракты, у 3 (16,5%) — полурассосавшиеся. У 2-х пациентов была полная двусторонняя катаракта — 4 глаза (22,3%).
У 9 (56,2%) пациентов отмечено наличие сопутствующего косоглазия, причем, у 3-х из них (18,7%) присутствовал нистагм.Перед операцией под внутривенным наркозом проводилось диагностическое обследование, включающее в себя офтальмометрию, биометрию, тонометрию и, по возможности, рефрактометрию. Для исключения послеоперационной анизометропии расчет оптической силы ИОЛ проводился с учетом рефракции парного глаза. При двусторонней катаракте мы стремились сформировать гиперметропию в пределах +2,0 D.Всем пациентам была выполнена аспирация хрусталика и имплантация ИОЛ через склеро-роговичный тоннельный разрез длиной 2,6 мм и дополнительный парацентез роговицы длиной 1,0 мм на 10 часах. После проведения переднего капсулорексиса диаметром 5-7 мм проводилась аспирация хрусталика с помощью ирригационной канюли Simcoe. Затем выполнялся задний капсулорексис диаметром 3-5 мм, после чего в капсульный мешок имплантировалась ИОЛ Acrysof Natural (Alcon). Передняя витрэктомия не проводилась. На всех этапах операции использовался высококогезивный вискоэластик Провиск или Дисковиск (Alcon). На края разреза накладывался одиночный шов 8-0, после чего разрез накрывался ранее отсепарованной конъюнктивой при помощи коагулятора.
Все операции прошли запланировано, без осложнений. В послеоперационном периоде все пациенты получали лечение в виде двукратных инстилляций цикломеда, 4-кратных инстилляций антибиотика и дексаметазона, кроме того, всем детям проводилось 6-кратное в течение часа закапывание дексаметазона (дексаметазон-форсаж) в течение 3-5 дней стационарного лечения после операции.
После выписки из стационара всем детям проводились 4-кратные инстилляции антибиотика и дексаметазона в течение 1 месяца.
Результаты и обсуждение
На 1-2-е сутки послеоперационного периода подавляющее большинство глаз выглядело интактно. В 6 глазах на фоне полного отсутствия внешних признаков воспалительной реакции, таких как сосудистая инъекция конъюнктивы и кератопатия, выявлено наличие нитей фибрина в передней камере с фиксацией к раневому каналу и парацентезу роговицы. Учитывая это, всем данным пациентам к лечению был добавлен еще один дексаметазон-форсаж, а одному ребенку с наличием грубого фибринообразования был дважды введен дексазон внутримышечно в средней возрастной дозе. Рассасывание фибрина произошло во всех глазах, у 5 детей — на 4-5 сутки, у одного ребенка — на 7 сутки после операции. Через 6 месяцев после операции было осмотрено 12 детей.
Во всех случаях при осмотре глаза были спокойными, роговица прозрачной, камера средней глубины равномерна. Зрачок — круглый, центрирован, экскурсия его была сохранна, ИОЛ — центрирована. После инстилляции 0,5% тропикамида достигался равномерный медикаментозный мидриаз 5-6 мм, что свидетельствовало об ареактивном течении послеоперационного периода и отсутствии плоскостных задних синехий.
В 2-х глазах было выявлено наличие шаров Адамюка-Эльшнига, закрывающих весь просвет зрачка, в том числе и отверстие в задней капсуле, у одного ребенка развился фимоз задней капсулы с закрытием отверстия заднего капсулорексиса. Всем данным детям была произведена хирургическая дисцизия задней капсулы.
Выводы
Современные подходы к удалению врожденной катаракты с одновременной имплантацией ИОЛ отличаются высокой клинической эффективностью. Высокая безопасность, малая травматичность операции обеспечивают минимальный процент осложнений, вследствие чего создают наиболее благоприятные условия для профилактики слепоты и слабовидения у детей. Имплантация заднекамерных ИОЛ позволяет сохранить правильное анатомическое соотношение структур переднего отрезка глаза, что имеет большое значение для его дальнейшего развития.
Литература
1. Боброва Н.Ф. Современное состояние проблемы хирургического лечения врожденных катаракт у детей // Вестн. офтальмол.- 2005.- № 2.- С. 45-47.
2. Боброва Н.Ф., Романова Т.В. Эффективность операционной профилактики развития вторичной катаракты на псевдофакичных глазах у детей // Детская офтальмология. Итоги и перспективы: Матер. науч.- практ. конф.- М., 2006.- С. 27-28.
3. Жукова О.В., Золотарев А.В., Акимова Т.Ф. и др. // Детская офтальмология. Итоги и перспективы: Матер. науч.- практ. конф.- М., 2006.- С. 32-33.
4. Круглова Т.В. Итоги и перспективы лечения детей с врожденными катарактами // Детская офтальмология. Итоги и перспективы: Матер. науч.- практ. конф.- М., 2006.- С. 45-49.
5. Хватова А.В., Круглова Т.Б., Кононов Л.Б., Егиян Н.С. Наш опыт первичной имплантации гибких ИОЛ у детей младшего возраста с врожденными катарактами // Детская офтальмология. Итоги и перспективы: Матер. науч.- практ. конф.- М., 2006.- С. 68-69.
