Саратовский государственный медицинский университет г.Саратов.
В последние десятилетия частота миопии среди школьников в целом увеличилась повсеместно, составляя 30-40% в странах Европы и в России и более в Юго-Восточной Азии. [1,3,6,8]. Заболеваемость детей миопией возросла с 734,4 до 1175,0, а подростков с 1333,0 до 1720,5 на 100000 населения [7], что связано с более ранним возникновением приобретенной миопии. Миопия часто прогрессирует в школьные годы, особенно в последнее время, когда интенсивная зрительная нагрузка в учебном процессе сочетается с широким применением компьютеров. В структуре инвалидности по стране миопия занимает III место (18%), детской инвалидности — II [2].Прогрессирующая миопия является одной из ведущих причин слепоты и слабовидения в большинстве развитых стран мира. В проблеме миопии выделяют два основных обстоятельства: высокая частота распространенности и склонность к развитию осложнений. В ряде случаев снижение зрения при миопии является результатом развития дегенеративных и дистрофических процессов в сетчатке. По данным Tano Y. в 6-18% случаев у пациентов миопия приобретает со временем осложненную форму [ 9 ].При осевой близорукости происходит удлинение глаза, что отрицательно влияет на состояние сосудистой оболочки и сетчатки. Существует физиологический предел роста, за которым возникают трофические нарушения. На протяжении многих лет наиболее значимыми для диагноза прогрессирования миопии считали увеличение глазного яблока и рефракции. В настоящее время на первый план вышло обнаружение изменений в сетчатке, т.к. структурные изменения возникают раньше функциональных.Прямая офтальмоскопия и биомикроскопия сетчатки являются субъективными методами, так как результат осмотра полностью зависит от опыта и умения врача, не говоря уже о том, что прямая офтальмоскопия, как монокулярная методика, не позволяет оценить толщину сетчатки. Последнее и распространенность близорукости диктуют необходимость обнаружения изменений в заднем сегменте органа зрения у детей с миопией на ранних стадиях с тем, чтобы предпринять эффективные лечебные мероприятия.
Цель работы: определить комплекс информативных методов обследования детей с миопией, позволяющих оценить состояние зрительно-нервного анализатора.
Клинические материалы составили 170 пациентов (340 глаз) в возрасте 8-16 лет с приобретенной миопией. I группу составили 60 детей с миопией слабой степени (120 глаз), II группу средней степени — 62 пациента (124 глаз) , III группу — высокой степени 48 пациентов (96 глаз). Контрольную группу составили 20 здоровых лиц (40 глаз) нормализованных по возрасту.
Обследование пациентов проводили по общепринятой схеме: визометрия без коррекции и с максимальной оптической коррекцией, авторефрактометрия в условиях циклоплегии, периметрия, бесконтактная пневмотонометрия, ультразвуковая биометрия, характер зрения на четырех точечном цветотесте, компьютерная колориметрия. Рассчитывали цветовой индекс диска зрительного нерва (ДЗН)- показатель степени деколорации. Методика исследования заключалась в следующем: с помощью специальной компьютерной программы выделяли границы ДЗН, определяли значение цветности пикселей, составляющих картину диска по трем основным цветам спектра (красному, зеленому и синему) и серой шкале (яркости). Для оценки наличия и степени деколорации диска зрительного нерва мы предложили интегрированный показатель, учитывающий распределение значений цветности основных составляющих спектра и не зависящий от условий съемки. Этот показатель, названный цветовым индексом, рассчитывался как отношение среднего показателя цветности пикселей красного цвета к показателю яркости. Расчет цветового индекса производился с помощью созданной нами специальной программы, Электрофизиологические показатели получали с помощью прибора «Нейро-ЭРГ» ( производство Россия). Регистрировали общую и локальную ЭРГ. Толщину слоя нервных волокон сетчатки (СНВС) области ДЗН определяли с помощью лазерного томографа HRT II ( Германия).
Результаты. Визометрия без коррекции в I группе составила 0,3-0,9 (0,6 ± 0,2) с максимальной коррекцией — 0,8 — 1,0 (0,9± 0,1) ; во II группе — 0,1-0,09 (0,1 ± 0,01) с максимальной коррекцией 0,6-1,0 (0,8±0,2); в III группе — 0,09-0,03 (0,06 ± 0,02) с максимальной коррекцией 0,2-0,9 (0,5 ± 0,3). Сферический эквивалент в I группе составил 0,5-2,75 дптр, во II группе -3,5-5,75 дптр, в III группе — 6,5-11,5 дптр. Данные периметрии на белый и красный цвета, внутриглазного давления у всех пациентов были в пределах возрастной нормы. Величина передне-задней оси (ПЗО) соответственно: 23,39-25,09 мм (24,44 ± 0,6), 25,70-26,43 мм (26,09 ± 0,29), 26,73-29,99 мм (28,01± 1,37). Значения цветового индекса у детей контрольной группы составило 1,49-1,56 (1,53±0,02). У пациентов I группы 1,49-1,52 (1,51±0,02), во II группе 1,42-1,47 (1,45±0,03), в III группе 1,34-1,39 (1,37±0,03). Значения амплитуды волны В общей ЭРГ в контрольной группе составили 98-135 мкВ (117,8±11,67), в I группе — 129-94 мкВ (111,9±11,7), во II группе — 88-110 мкВ (99,7±8,76), в III группе — 65-112 мкВ (83,1±13,67). Значения амплитуды волны В локальной ЭРГ в контрольной группе составили 11-24 мкВ (15,4±4,2), в I группе — 9-14 мкВ (10,9±1,52), во II группе — 7-11 мкВ (9,4±1,26), в III группе — 6-11 мкВ (8,2±1,62). Толщина СНВС у здоровых лиц составила 0,186-0,234 мм (0,254 ± 0,082). В I группе 0,178-0,131мм (0,226 ± 0,039), во II группе 0,163-0,221мм (0,178 ± 0,034), в III группе 0,135-0,162мм (0,151 ± 0,02).
Как видно из представленных данных у детей с миопией слабой степени, у которых клинически на глазном дне не отмечено каких-либо изменений, анализ инструментального обследования показал, что в 12,5% случаев (15 глаз) наблюдалось снижение показателей СНВС ниже нижней границы нормы с 0,186 мм, до 0,175 мм., показатели цветового индекса приближались к нижней границе нормы (1,49). Изменений показателей ЭРГ не выявлено.
У пациентов с миопией средней степени клинически отмечали незначительные изменения на глазном дне в виде миопического конуса 1/4 диаметра диска зрительного нерва, разорванности световых рефлексов в макулярной области, однако, толщина СНВС была снижена уже у 14 пациентов (28 глаз) — 22,6% от исследованных глаз — до 0,163 мм, хотя достоверных отличий средних значений от контрольной группы не было выявлено. Цветовой индекс был достоверно ниже нормы по сравнению с контрольной группой. Показатели общей ЭРГ были в пределах нормы.
В группе с миопией высокой степени офтальмоскопически выявлено: миопический конус 1/3-1/2 диаметра диска зрительного нерва, отсутствие световых рефлексов, крапчатость в макулярной области, истончение сетчатки, перераспределение пигмента. Толщина СНВС была значительно снижена у 43 пациентов (86 глаз), что составило 89,6 % от всех исследований в этой группе с 0,186 мм до 0,135 мм; цветовой индекс был значительно и достоверно снижен у всех детей. Показатели ЭРГ были достоверно снижены по сравнению с контрольной группой.
Проведя сравнительный анализ значений толщины СНВС и размеров передне — задней оси глазного яблока в каждой группе, мы установили низкую степень корреляции этих показателей, а при сравнении показателей толщины СНВС, цветового индекса — показатель корреляции был высоким. Этот факт позволил нам предположить, что снижение толщины СНВС в области диска зрительного нерва не является прямым следствием увеличения передне-задней оси глазного яблока, а в большей степени, по-видимому, зависит от нарушения кровообращения в заднем сегменте глаза.
Заключение. Таким образом, проведенные исследования позволили установить изменения в зрительно-нервном анализаторе в 38,3% случаев. Причем, наибольший удельный вес изменений приходился на детей с миопией высокой степени, у который на ряду с картиной глазного дна, характерной для миопического процесса (выраженный миопический конус, истончение сетчатки, отсутствие световых рефлексов, крапчатость в макулярной области, перераспределение пигмента) в 89,6% случаев наблюдалось их сочетание со значительными изменениями в морфологии нервных элементов сетчатки, диска зрительного нерва.
У детей с миопией средней степени, на фоне характерных миопических изменений на глазном дне (миопический конус 1/4 диаметра диска зрительного нерва, разорванность световых рефлексов в макулярной области), у 14 из них ( 28 глаз, 12,5%) также отмечались морфологические изменения в зрительно-нервном анализаторе.
У пациентов с миопией слабой степени, даже при отсутствии изменений на глазном дней и высокой остроте зрения, в 12,5% случаев (15 глаз) были зафиксированы изменения в сетчатке, зрительном нерве.
Среди всего комплекса обследования пациентов наиболее информативными в ранней диагностике изменений зрительно-нервного анализатора следует считать: электрофизиологические методы, ретинальную томографию и показатели цветового индекса диска зрительного нерва, что позволяет независимо от степени миопии своевременно назначить соответствующее лечение (антиоксиданты, нейропротекторы, сосудорасширяющие препараты).
Литература.
1.Аветисов Э.С., Розумблюм Ю.З., Тарутта Е.П.// Вестн. Офтальмол.-1998. — № 2.- С.23.
2.Аветисов Э.С.// Близорукость.-М.,1999.
3.Волкова Л.П. // О профилактике близорукости у детей.- Вестн. Офтальмол.-2006. — № 2.- С.24.
4.Ковалевский Е.И. Профилактика слабовидения и слеплты у детей.- М., 1991.
5.Кузнецова М.В. Патогенез, клиника и лечение натально обусловленной миопии: Автореф. дис. … д-ра мед. наук. — М., 1998.
6.Лапочкин В.И. Проибретенная близорукость: диагностика, клиника, лечение : Автореф. дис. … д-ра мед. наук. — М., 1998.
7.Тарутта Е.П. // Осложненная близорукость как причина инвалидности и возможности ее профилактики в детском возрасте.- Материалы II Российского межрегионального симпозиума. — М.- 2004.
8.Тарутта Е.П. // Дальнейшее развитие патогенетически обоснованной системы диагностики, прогрессирования, профилактики и склерореконструктивного лечения патологической миопии.- Труды международной конференции Э.С. « Рефракционные и глазодвигательные нарушения».- М.- 2007.-С.163-166.
9.Tano Y.Pathologic myopia: where are we now? //Am. J.Ophth., 2002,v.134, 5 p.645-660.
