Традиционный интерес к проблеме глаукомы со стороны офтальмологов объясняется высокой частотой, значительным разнообразием клинических форм, трудностями ранней диагностики и лечения (Нестеров А.П., 1995, 1999). И если прежде на протяжении многих лет наиболее значимой для диагноза открытоугольной глаукомы традиционно считали офтальмогипертензию, то в настоящее время на первый план в диагностике вышло обнаружение изменений диска зрительного нерва в виде его своеобразной атрофии с прогрессирующей экскавацией (Волков В.В., 2001). Это обусловлено тем, что структурные изменения при глаукоме возникают раньше функциональных (Tomita G. et al., 1998).
В последнее время предложен ряд методик, позволяющих визуализировать и количественно оценить структурные изменения диска зрительного нерва (ДЗН) при глаукоме. Одним из таких методов исследования является оптическая когерентная томография (ОКТ) сетчатки и зрительного нерва. Данный метод отличается хорошей переносимостью пациентами и высокой разрешающей способностью (10 мкм). Единственным ограничением при проведении исследования является недостаточная прозрачность оптических сред глаза.С целью анализа ранних ОКТ признаков глаукомных изменений обследовано 24 пациента в возрасте от 36 до 62 лет с начальной стадией первичной открытоугольной глаукомы, имеющих минимальные функциональные нарушения зрения или не имеющих таковых. Всем пациентам проводилось офтальмологическое обследование, включающее визометрию, авторефрактометрию, тонометрию, биомикроскопию, гониоскопию, прямую и обратную офтальмоскопию, компьютерную периметрию, а также обследование на ретинальной камере Visucam lite Carl Zeiss (в том числе в синем и зеленом свете) и оптическая когерентная томография зрительного нерва (использовался томограф Stratus OCT Model 3000 Carl Zeiss Meditec). Во всех случаях произведена детальная оценка диска зрительного нерва по стандартным параметрам, а также сравнительный анализ дисков зрительных нервов обеих глаз. Исключались пациенты, имеющие диски зрительных нервов с косым выходом, уменьшенные и увеличенные в размерах, диски зрительных нервов с ямками, колобомами, миелиновыми волокнами и другими аномалиями. Ранним признаком начальной стадии глаукомы является изменение формы экскавации. Характерным является в начальной стадии не столько крутая и обрывистая экскавация, чаще встречающаяся при развитой и далеко зашедшей стадиях глаукомы, сколько пологая широкая экскавация с характерной плавной выемкой в зоне нейроретинального пояска, напоминающая пологий спуск с трамплином. Такая типичная «выемка» чаще встречается в височных или нижне-височных секторах диска зрительного нерва и приводит к истончению нейроретинального пояска в указанных сегментах, что служит признаком увеличения экскавации за счет секторального прогрессирующего истончения нейроретинального пояска (НРП). В более поздние сроки в этой области возможна полная атрофия нейроретинального пояска с распространением экскавации до края диска.При глаукоме наблюдается расширение площади и углубление экскавации, что ведет к увеличению соотношения площади экскавации к площади зрительного нерва (больше 0,42 при анализе параметров диска зрительного нерва с использованием ОКТ). Поперечные срезы диска зрительного нерва позволяют оценить в абсолютных цифрах (мкм) положение уровня нейроретинального пояска височной половины диска зрительного нерва по отношению к перипапиллярной сетчатке. Феномен «западания височной половины» ДЗН по мнению Волкова В.В. (2001) является ранним характерным признаком глаукомной атрофии и предшествует другим изменениям в 56% случаев. По данным ОКТ значимым является западание более 40 мкм.Проведение оптической когерентной томографии диска зрительного нерва позволяет оценить объем нейроретинального пояска, который является интегральным показателем, зависящим от объема, глубины, формы экскавации, размеров диска зрительного нерва, имеющихся явлений отека или атрофии нервных волокон. У здоровых лиц, согласно полученным данным, этот показатель находится в пределах 0,38-0,85 мм³ (в среднем 0,563±0,14 мм³, n=22) и асимметрия с парным глазом не превышает 0,12 мм³. У пациентов с начальной стадией глаукомы наблюдается постепенное уменьшение объема нейроретинального пояска. Диагностически значимыми, следует считать размеры нейроретинального пояска менее 0,31 мм³ (по данным ОКТ), свидетельствующие о явлениях истончения и частичной атрофии нервных волокон диска зрительного нерва. Объем НРП 0,31-0,38 мм³ (при средних размерах диска зрительного нерва) требует комплексной оценки и дальнейшего наблюдения. Асимметрия объема нейроретинального пояска 0,12 мм³ и более при отсутствии значимой асимметрии размеров дисков зрительных нервов парных глаз или явлений отека ДЗН на одном глазу свидетельствует в пользу атрофии нейроретинального пояска в глазу с меньшим объемом НРП. ОКТ дает возможность исследовать толщину и структуру перипапиллярных нервных волокон. Обычно используется стандартный протокол обследования «RNFL 3,4», снабженный нормативной базой для оценки толщины перипапиллярных нервных волокон у пациентов старше 18 лет. ОКТ позволяет оценить абсолютную толщину нервных волокон в каждом сегменте и произвести сравнительную оценку толщины перипапиллярных нервных волокон парных глаз, а также соотнести возможные участки истончения с площадью и объемом нейроретинального пояска диска зрительного нерва.При повторных обследованиях пациента возможность оценки изменений параметров диска зрительного нерва в абсолютных числах сводит к минимуму вероятность ошибки и позволяет оценить адекватность проводимой терапии.То есть, на основе результатов, получаемых с использованием ОКТ, возможно объективно оценить площадь диска зрительного нерва и экскавации, объем экскавации, состояние нейроретинального пояска и перипапиллярных нервных волокон.
В последнее время предложен ряд методик, позволяющих визуализировать и количественно оценить структурные изменения диска зрительного нерва (ДЗН) при глаукоме. Одним из таких методов исследования является оптическая когерентная томография (ОКТ) сетчатки и зрительного нерва. Данный метод отличается хорошей переносимостью пациентами и высокой разрешающей способностью (10 мкм). Единственным ограничением при проведении исследования является недостаточная прозрачность оптических сред глаза.С целью анализа ранних ОКТ признаков глаукомных изменений обследовано 24 пациента в возрасте от 36 до 62 лет с начальной стадией первичной открытоугольной глаукомы, имеющих минимальные функциональные нарушения зрения или не имеющих таковых. Всем пациентам проводилось офтальмологическое обследование, включающее визометрию, авторефрактометрию, тонометрию, биомикроскопию, гониоскопию, прямую и обратную офтальмоскопию, компьютерную периметрию, а также обследование на ретинальной камере Visucam lite Carl Zeiss (в том числе в синем и зеленом свете) и оптическая когерентная томография зрительного нерва (использовался томограф Stratus OCT Model 3000 Carl Zeiss Meditec). Во всех случаях произведена детальная оценка диска зрительного нерва по стандартным параметрам, а также сравнительный анализ дисков зрительных нервов обеих глаз. Исключались пациенты, имеющие диски зрительных нервов с косым выходом, уменьшенные и увеличенные в размерах, диски зрительных нервов с ямками, колобомами, миелиновыми волокнами и другими аномалиями. Ранним признаком начальной стадии глаукомы является изменение формы экскавации. Характерным является в начальной стадии не столько крутая и обрывистая экскавация, чаще встречающаяся при развитой и далеко зашедшей стадиях глаукомы, сколько пологая широкая экскавация с характерной плавной выемкой в зоне нейроретинального пояска, напоминающая пологий спуск с трамплином. Такая типичная «выемка» чаще встречается в височных или нижне-височных секторах диска зрительного нерва и приводит к истончению нейроретинального пояска в указанных сегментах, что служит признаком увеличения экскавации за счет секторального прогрессирующего истончения нейроретинального пояска (НРП). В более поздние сроки в этой области возможна полная атрофия нейроретинального пояска с распространением экскавации до края диска.При глаукоме наблюдается расширение площади и углубление экскавации, что ведет к увеличению соотношения площади экскавации к площади зрительного нерва (больше 0,42 при анализе параметров диска зрительного нерва с использованием ОКТ). Поперечные срезы диска зрительного нерва позволяют оценить в абсолютных цифрах (мкм) положение уровня нейроретинального пояска височной половины диска зрительного нерва по отношению к перипапиллярной сетчатке. Феномен «западания височной половины» ДЗН по мнению Волкова В.В. (2001) является ранним характерным признаком глаукомной атрофии и предшествует другим изменениям в 56% случаев. По данным ОКТ значимым является западание более 40 мкм.Проведение оптической когерентной томографии диска зрительного нерва позволяет оценить объем нейроретинального пояска, который является интегральным показателем, зависящим от объема, глубины, формы экскавации, размеров диска зрительного нерва, имеющихся явлений отека или атрофии нервных волокон. У здоровых лиц, согласно полученным данным, этот показатель находится в пределах 0,38-0,85 мм³ (в среднем 0,563±0,14 мм³, n=22) и асимметрия с парным глазом не превышает 0,12 мм³. У пациентов с начальной стадией глаукомы наблюдается постепенное уменьшение объема нейроретинального пояска. Диагностически значимыми, следует считать размеры нейроретинального пояска менее 0,31 мм³ (по данным ОКТ), свидетельствующие о явлениях истончения и частичной атрофии нервных волокон диска зрительного нерва. Объем НРП 0,31-0,38 мм³ (при средних размерах диска зрительного нерва) требует комплексной оценки и дальнейшего наблюдения. Асимметрия объема нейроретинального пояска 0,12 мм³ и более при отсутствии значимой асимметрии размеров дисков зрительных нервов парных глаз или явлений отека ДЗН на одном глазу свидетельствует в пользу атрофии нейроретинального пояска в глазу с меньшим объемом НРП. ОКТ дает возможность исследовать толщину и структуру перипапиллярных нервных волокон. Обычно используется стандартный протокол обследования «RNFL 3,4», снабженный нормативной базой для оценки толщины перипапиллярных нервных волокон у пациентов старше 18 лет. ОКТ позволяет оценить абсолютную толщину нервных волокон в каждом сегменте и произвести сравнительную оценку толщины перипапиллярных нервных волокон парных глаз, а также соотнести возможные участки истончения с площадью и объемом нейроретинального пояска диска зрительного нерва.При повторных обследованиях пациента возможность оценки изменений параметров диска зрительного нерва в абсолютных числах сводит к минимуму вероятность ошибки и позволяет оценить адекватность проводимой терапии.То есть, на основе результатов, получаемых с использованием ОКТ, возможно объективно оценить площадь диска зрительного нерва и экскавации, объем экскавации, состояние нейроретинального пояска и перипапиллярных нервных волокон.
Таким образом, оптическая когерентная томография является методом, позволяющим на раннем этапе диагностировать изменения диска зрительного нерва глаукомного генеза, в том числе при глаукоме с псевдонормальным давлением. Клинически ценным является возможность достоверно отследить изменения различных параметров диска зрительного нерва в процессе проводимого лечения.
И.Г. Неясова
