Москва
НЦ ССХ им. А.Н.Бакулева РАМН, академическая группа академика РАМН Нестерова А.П. ГКБ № 15 им. О.М.Филатова.
Патологические, а именно кистозные фильтрационные подушечки (КФП), бывают двух видов тонко- и толстостенные. Последние характеризуются плотной инкапсулированной, нередко слоистой передней стенкой, не обеспечивающей адекватного оттока внутриглазной жидкости (Addicks F. M. 1983). Гистологическая картина такой КФП являет собой неравномерную плотность и рыхлость собственно конъюнктивы, застойное полнокровие сосудов и повышенную пролиферацию фибробластов (Прокофьева М.И. 2003). В патогенезе такой КФП играет роль эписклеральный фиброз, сопровождающийся повышением активности процессов клеточной пролиферации на фоне стимулирующего действия вторичной водянистой влаги (Cohn H.C. 1989). Толстостенные КФП могут формировать солитарые или многокамерные субконъюнктивальные кисты, в подавляющем большинстве случаев сопровождающиеся офтальмогипертензией, несмотря на непосредственное сообщение через функционирующий фистулёзный ход с передней камерой.Образование КФП в виде солитарной или многокамерной субконъюнктивальной кисты как исход операции сводит на нет старания офтальмохирурга, доставляет неприятные субъективные ощущения пациенту, ставит под угрозу сохранность зрительных функций.Материалы и методы.
Под нашим наблюдением находилось 24 пациента (24 глаза) с о/у глаукомой I-III стадии, перенесшие ранее фистулизирующие антиглаукоматозные операции. Всем пациентам проводилось многоплановое клинико-функциональное обследование глаз, включающее визометрию, биомикроскопию, периметрию, офтальмоскопию, гониоскопию и пневмотонометрию.
Для выполнения ИАГ-пластики применялась лазерная установка модели «Оптимум» (Россия), работающая в импульсном режиме, энергия импульса 1,5-25 мДж, экспозиция 30 нс, диаметр фокального пятна 10 мкм, длина волны 1064 нм. Рабочая часть системы смонтирована на щелевой лампе «ЩЛ 2Б» (Россия). ИАГ-лазерная пластика КФП проводилась на фоне 2-ух кратной эпибульбарной анестезии раствором леокаина 0.3% на 24 глазах по следующей методике: фокальная плоскость лазерного излучения располагалась строго трансконъюнктивально на передней или переднебоковой стенке подушечки. Диаметр фокального пятна 10 мкм. На стенку ФП наносилось 30-80 аппликатов, расположенных в произвольном порядке и обходящих крупные сосуды конъюнктивы. До получения перфоратов в капсуле фильтрационной подушки, без вскрытия наружных слоев конъюнктивы. Энергия лазерного воздействия и время экспозиции составляли 10 — 12 мДж и 30 нс соответственно.
После проведения лазерного вмешательства все пациенты получали местную противовоспалительную и гипотензивную терапию (гаразон по 1к Х 3 раза) в течение месяца, бета-блокаторы (арутимол 0.5% 1к Х 2 раза), ингибиторы карбоангидразы перорально (диакарб 1т 1раз натощак в течение 3-х дней).
После проведения ИАГ-лазерной пластики оценка биомикроофтальмоскопической картины, уровень офтальмотонуса, субъективные ощущения пациента оценивались на ранних сроках — 7 и 28 сутки, а также в поздние — через 6 и 12 месяцев. На 1, 6, 12 месяцах оценивалась динамика остроты и поля зрения.
Офтальмотонус варьировал в пределах от 21 до 43 мм рт ст, составляя в среднем 29,50±5,10 мм рт ст. Острота зрения с коррекцией находилась в пределах от 0,3 до 1,0, составляя в среднем 0.60±0.20.
Количество проводимых сеансов ИАГ-лазерной пластики варьировало от 1 до 4 (в среднем через 24 часа), в зависимости от динамики уменьшения размеров КФП и уровня снижения ВГД.
Результаты и обсуждение.
Необходимо отметить, что у 8 (33%) пациентов уплощение ФП и нормализация офтальмотонуса происходила уже после одного сеанса ИАГ-лазерного лечения. У 16 (64%) пациентов было проведено от 2 до 4 сеансов воздействия ИАГ-лазера на переднюю и переднебоковую стенки ФП. В ходе ИАГ-лазерной операции и в послеоперационном периоде ни один из них не отметил появление болевых ощущений.
На 7-е сутки у 18 (75%) пациентов наблюдалась разлитая, умеренно выраженная ФП. У 2 (8%) пациентов ФП проминировала кпереди, однако размеры её были уменьшены. У 20 (83%) человек уровень офтальмотонуса был нормализован и все пациенты отмечали значительное снижение или отсутствие субъективных ощущений в виде чувства инородного тела под верхнем веком. У 4 (17%) пациентов ФП была высокой, четко локализованной, с плотной стенкой. Уровень офтальмотонуса оставался повышенным. Инъекция глазного яблока отсутствовала.
На 28-е сутки и на более поздних сроках через 6 и 12 месяцев в 83% случаев ФП имела разлитой, умеренно выраженный характер, ВГД сохранялось в пределах нормы.
Четырём пациентам (17%) с толстостенной ФП у которых и на 28-е сутки офтальмотонус оставался декомпенсирован несмотря на усиление гипотензивного режима, была проведена хирургическая пластика.
Биомикроофтальмоскопия переднего и заднего отрезков до вмешательства и на приведённых сроках не выявляла никаких значимых различий с учётом стадии глаукоматозного процесса и возрастной катаракты.
Для исследования уровня офтальмотонуса при ИАГ-лазерной пластики КФП всем больным производилась пневмотонометрия. Тонометрические показатели в отдалённые сроки наблюдения сохранялись в пределах нормы, составляя 16.17±1.31 мм рт ст.
Границы периферического поля зрения и остроты зрения до вмешательства и на приведённых сроках оставались без выраженной отрицательной динамики с учётом стадии глаукоматозного процесса.
Субъективные жалобы пациентов (явления дискомфорта в глазу, чувство инородного тела под верхним веком) оценивались по четырём критериям: 0 — отсутствуют, 1 — слабо выраженные , 2 — умеренно выраженные, 3 — выраженные. Уже через месяц после ИАГ-лазерной пластики 83% пациентов оценивали свои субъективные жалобы по критериям 0-1 и эта тенденция сохранилась на протяжении всего срока наблюдения.
Необходимо отметить, что нами была использована большая мощность лазерного излучения при меньшем диаметре фокального пятна (Лапочкин В.И., Новодерёжкин В.В. 1998). Это позволило достичь более быстрого и пролонгированного эффекта за счёт создания большей плотности энергии в зоне воздействия на субконъюнктивальную ткань. Использование мощности лазерного излучения в 10,0-12,0 мДж не приводило к выраженным реактивным изменениям и не сопровождалось офтальмогипертензией. Последнее обстоятельство важно при проведении данного вмешательства, поскольку толстостенные кисты являются ранним послеоперационным осложнением.
Согласно гистологическим данным деструктивные изменения, происходящие в конъюнктиве глаза локализованы в субконъюнктивальных слоях непосредственно в очаге лазерного воздействия. Незначительное повышение офтальмотонуса в пределах нормы в отдалённые сроки (не менее года) объясняется зарастанием созданных трансконъюнктивальных перфорантов, обеспечивающих резорбцию водяной влаги окружающими тканями.
Нельзя не отметить, что хирургическая пластика КФП, как любая повторная операция, способна приводить к прогрессированию возрастной катаракты, в то время как при ИАГ-лазерном вмешательстве подобное осложнение нами не наблюдалось.
Данная методика хорошо переносится пациентами, достаточно легко выполняется в амбулаторных условиях, что позволяет рекомендовать её для широкого применения.
Выводы.
1. ИАГ-лазерная пластика толстостенных КФП является самостоятельным методом лазерной коррекции функции фильтрационных подушечек и может применяться уже на ранних сроках после хирургического вмешательства в силу отсутствия реактивного синдрома после её проведения.
2. ИАГ-лазерная пластика КФП обеспечивает пролонгированную компенсацию офтальмотонуса, не оказывает отрицательного влияния на центральное и периферическое зрение и повреждающего действия на глубжележащие структуры глаза.
3. Обеспечивая значительное снижение субъективного дискомфорта у пациентов, данная методика может проводиться в амбулаторных условиях и хорошо ими переносится.
4. Отсутствие разлитой фильтрационной подушечки и нормализации офтальмотонуса после проведения до 4 сеансов ИАГ-лазерной пластики является показанием к хирургической пластике, как к следующему этапу лечения.
Список литературы.
1. Абрамов В.Г., Жердецкий А.С., Курашова Н.И. Состояние хрусталика у больных, оперированных по поводу открытоугольной глаукомы \\ Офтальмол. журн. — 1993. — №2. — С. 70-73.
2. Бабушкин А.Э. О фильтрационной «псевдоподушечке» \\ Офтальмол. журн.- 1990.- №7.- С.416- 418.
3. Егоров Е. А. Смеловский А.С. Смирнова А.В. Гипотония глаза после антиглаукоматозных операций \\ Вестник офтальмологии. — 1976. — №2.- С.18-20. 4. Лапочкин В.И., Новодерёжкин В.В. Лечение солитарных субконъюнктивальных кист фильтрационной подушечки после фистулизирующих антиглаукоматозных операций. \\ Вестник офтальмологии.- 1998.- №2.- С.21-23.
5. Лоскутов И.А. Терапевтические подходы к лечению первичной глаукомы СПб.-Москва, 1998.- С.49.
6. Нестеров А.П. Глаукома.- М.: Медицина, 1995. — 255 С.
7.Прокофьева М.И. Гистопатогенетические аспекты формирования фильтрационных подушечек после антиглаукоматозных операций и методы их коррекции \\ Вестник офтальмологии. — 2003. — №1.- С.49-50.
8. Cohn HC, Whalen WR, Aron-Rosa D. YAG laser treatment in a series of failed trabeculectomies. \\ Am J Ophthalmol.- 1989.-vol.108.- Р.395-403.
