Дорожная больница им. Семашко Н.А. Москва
Городская больница г.Мытищи
РОКБ г.Казань.
Известны сравнительные исследования интраокулярных линз различных моделей и различных материалов. Так, например, сравнение Halpern М. (1) показало преимущество акриловых линз по сравнению с силиконовыми в плане профилактики развития помутнений задней капсулы уже через месяц после хирургического вмешательства.Очевидно, что собственно развитие помутнений задней капсулы определяется целым комплексом факторов, в числе который и особенности хирургической техники, и возраст, и характеристики собственно имплантата.В настоящем исследовании несколькими хирургами были проведены стандартные вмешательства по поводу катаракты на глазах с глаукомой. Были выполнены имплантации акриловых линз Concept ( Corneal , Франция) и C — flex ( Rayner , Великобритания), выявлены послеоперационные помутнения задней капсулы хрусталика, оценена интенсивность выраженности помутнений, рассчитана частота проведения капсулотомии и сроки проведения этого вмешательства.
Материалы и методы
Исследование включало 87 глаз 87 пациентов в возрасте от 56 до 76 лет. Среди пациентов было 48 мужчин и 39 женщин. Среди этих пациентов в 42 глаза была имплантирована линза C — flex и в 45 глаз линза Concept ( рис 1). Линза Concept была выбрана в силу особенности гаптической части, позволяющей отделять внутренние поверхности передней и задней части капсулы хрусталика. На рисунке 2 видны особенности расположения гаптических элементов в капсульном мешке. Линза C — flex имеет весьма распространенный дизайн гаптической части и анализ случаев ее имплантации служил контролем. В исследование были включены только глаза пациентов с медикаментозно компенсированным внутриглазным давлением на фоне использования однократных инстилляций ксалатана в качестве монотерапии. Ни в одном из включенных случаев не был диагностирован подвывих хрусталика, однако, имплантация ИОЛ в глаукомном глазу предполагала создание дополнительных условий для стабилизации капсульного мешка (2). Такие условия создавала имплантация искусственного хрусталика Concept.
Пациентов целенаправленно ежемесячно осматривали на предмет развития помутнений задней капсулы, оценивали выраженность помутнений и ставили показания к проведению лазерной капсулотомии.
Всем пациентам факоэмульсификация была проведена через 3.2 мм роговичный разрез. Примерный размер капсулорексиса составлял около 5 мм для того, чтобы обеспечить закрытие края интраокулярной линзы краем передней капсулы хрусталика. Гидродиссекцию выполняли во всех случаях. Факоэмульсификацию проводили с использованием чоппера. Всем пациентам интраокулярная линза была имплантирована строго в капсульный мешок с последующим тщательным удалением вискоэластика.
Послеоперационное наблюдение включало проверку остроты зрения и наблюдение за состоянием задней капсулы хрусталика на щелевой лампе. Показанием к проведению капсулотомии служило развитие помутнения задней капсулы такой интенсивности, которая объясняла снижение остроты зрения на 0.2-0.3.
Результаты
Средний период наблюдения составил 345 ± 42 дней в группе пациентов, с имплантированной линзой Concept и 378 ± 75 с линзой C — flex . Частота встречаемости и выраженность помутнений задней капсулы была более значительной в группе с линзой C — flex . Так, среди глаз с линзой Concept помутнения задней капсулы не было обнаружено в 18 случаях, что составило 40% от всех случаев. В группе пациентов с линзой C — flex помутнения задней капсулы не развились в течение всего срока наблюдения в 10 случаях, что составило 23%. Таким образом, среди пациентов с линзой Concept определяемые биомикроскопически помутнения задней капсулы развились на 27 глазах. Из них на 19 глазах незначительные уплотнения капсулы не приводили к снижению остроты зрения и не доставляли пациентам проблем, связанных, например, с эффектом светорассеяния. Этим пациентам в течение указанного выше срока наблюдения лазерная капсулотомия не предлагалась. На двух глазах с сопутствующей макулярной патологией незначительные помутнения задней капсулы были расценены как минимальные в плане влияния на снижение зрительных функций и капсулотомия произведена не была. Всего в группе пациентов с имплантированной линзой Concept в течение всего срока наблюдения была произведена капсулотомия в 2 случаях (4 %) в связи со снижением остроты зрения более чем на 0.3 по сравнению с ранним послеоперационным периодом.
В группе пациентов с имплантированной линзой C — flex капсулотомия была произведена всего в 8 случаях (19%). При этом, в 3 случаях после проведенной капсулотомии острота зрения не увеличилась, что свидетельствовало в пользу ведущей роли макулярной патологии в снижении остроты зрения и, поэтому, при проведении сравнительного анализа частоты капсулотомии в двух группах следует проводить без учета этих трех вмешательств. Без учета указанных случаев, частота капсулотомии в группе пациентов с линзой C — flex составляет 11% и в двух группах отличается почти вдвое. Сроки проведения вмешательства в группе пациентов с линзой C — flex составили 205 ± 53 дня, а в группе пациентов с линзой Concept — 278 ± 37 дней.
Таким образом, на глазах с первичной компенсированной глаукомой частота проведения капсулотомии при использовании интраокулярной линзы Concept составляет 4% при сроке наблюдения один год.
Дискуссия
Наиболее распространенным способом хирургического лечения случаев развития помутнений задней капсулы хрусталика является проведение капсулотомии с помощью Nd : YAG лазера. Следует иметь в виду, что лазерная капсулотомия может привести к таким последствиям, как кистовидный макулярный отек, повышение внутриглазного давления, отслойке сетчатки, повреждению интраокулярной линзы и развитию ее сублюксации. Очевидно, что мероприятия по предотвращению развития помутнений задней капсулы крайне важны для успешного исхода хирургического лечения катаракты с имплантацией искусственного хрусталика.
Вероятнее всего важнейшими факторами, предрасполагающими к развитию помутнений задней капсулы, являются следующие. Ключевым фактором можно считать хирургическую технику, а именно такой характер манипуляций, при котором исключается оставление хрусталиковых масс в капсульном мешке. Другим фактором является правильное положение линзы в задней камере, точнее адекватное заполнение капсульного мешка. Могут иметь место различные погрешности хирургического вмешательства, но при условии адекватности хирургических манипуляций, в плане профилактики развития помутнений задней капсулы выступают такие факторы как форма и материал собственно искусственного хрусталика.
В доступной литературе сведений о частоте развития помутнений задней капсулы хрусталика после факоэмульсификации на глазах с первичной глаукомой обнаружить не удалось, однако, известно, что на глазах с псевдоэксфолиативным синдромом частота развития помутнений задней капсулы достоверно выше ( Breyer D 1999).
Существуют работы, указывающие на то, что из доступных материалов для ИОЛ наилучшими в смысле предотвращения развития ПЗК является гидрофобный акрил. Имплантация интраокулярных линз из других материалов, а именно из силикона и полиметилметакрилата чаще приводит к развитию помутнений задней капсулы ( Apple D 2001) . Так, частота проведения лазерной капсулотомии при использовании силиконовых линз достигает 22%, а при использовании акриловых — 8% при сроках наблюдения 2 года по данным Weide G (2003). Однако, есть и такие работы, в которых не выявлены различия в частоте проведения капсулотомий в зависимости от имплантации акриловых и силиконовых линз (11).
Бесспорного объяснения роли материала в профилактике развития ПЗК нет. Предлагается , например, объяснять этот феномен ранним и весьма плотным прилеганием поверхности из гидрофобного акрила к капсуле и исчезновением пространства, доступного для врастания эпителиальных клеток (6-9). Еще одним фактором. Влияющим на распространение клеток является острый край оптической части ИОЛ. (10). Немаловажным фактором является и выполнение гаптической частью линзы Concept роли интракапсулярного кольца, наличие которого может быть весьма полезно в плане предотвращения развития помутнений задней капсулы (12)
Литература
• Halpern MT, Covert D, Battista C, et al. Relationship of AcrySof acrylic and PhacoFlex silicone intraocular lenses to visual acuity and posterior capsule opacification.// J Cataract Refract Surg.- 2002;28:662-669
• Breyer DR, Hermeking H, Gerke E. Späte Luxation des Kapselsackes nach phakoemulsifikation mit endokapsulärer IOL beim Pseudoexfoliationssyndrom. // Ophthalmologe . 1999;96:248-251
• Apple DJ, Peng Q, Visessook N, et al. Eradication of posterior capsular opacification; documentation of a marked decrease in Nd:YAG laser posterior capsulotomy rates noted in an analysis of 5416 pseudophakic human eyes obtained postmortem. Ophthalmology. 2001;108:505-518
• Weide G. Kugelberg M Zetterstrom C Posterior capsular opacification//J Cataract Refract Surg. 2003; Vol.29 #8 p1556-1559
• Linn ola RJ, Salonen JI, Happonen R-P. Intraocular lens bioactivity tested using rabbit corneal tissue cultures. J Cataract Refract Surg. 1999;25:1480-1485
• Linnola RJ, Werner L, Pandey SK , et al. Adhesion of fibronectin, vitronectin, laminin, and collagen type IV to intraocular lens materials in pseudophakic human autopsy eyes. Part 1: histological sections. J Cataract Refract Surg. 2000;26:1792-1806
• Nagata T, Minakata A, Watanabe I. Adhesiveness of AcrySof to a collagen film. J Cataract Refract Surg. 1998;24:367-370
• Nishi O, Nishi K, Akura J. Speed of capsular bend formation at the optic edge of acrylic, silicone, and poly(methyl methacrylate) lenses. J Cataract Refract Surg. 2002;28:431-437
• Nishi O, Nishi K, Wickström K. Preventing lens epithelial cell migration using intraocular lenses with sharp rectangular edges. J Cataract Refract Surg. 2000;26:1543-1549
• Peng Q, Visessook N, Apple DJ, et al. Surgical prevention of posterior capsule opacification. Part 3: intraocular lens optic barrier effect as a second line of defense. J Cataract Refract Surg. 2000;26:198-213
• Hayashi H, Hayashi K, Nakao F, Hayashi F. Quantitative comparison of posterior capsule opacification after polymethylmethacrylate, silicone, and soft acrylic intraocular lens implantation. Arch Ophthalmol. 1998;116:1579-1582
• Menapace R, Findl O, Georgopoulos M, et al. The capsular tension ring: designs, applications, and techniques. J Cataract Refract Surg . 2000;26:898-912
Резюме
Исследована частота развития помутнений задней капсулы при имплантации двух типов ИОЛ. Средний период наблюдения был около года. Частота встречаемости и выраженность помутнений задней капсулы была менее значительными в группе пациентов с линзой Concept . Особенности дизайна этой линзы заключаются в том, что создаются условия для разделения передней и задней капсул хрусталика. Всего в группе пациентов с имплантированной линзой Concept в течение всего срока наблюдения была произведена капсулотомия в 4% случаев в связи со снижением остроты зрения более чем на 0.3 по сравнению с ранним послеоперационным периодом.
