Современные возможности фармакотерапии первичной глаукомы

Автор: Ермакова В.Н.
ФГУ Московский НИИ глазных болезней им. Гельмгольца

В офтальмологической литературе эффективность гипотензивного действия антиглаукомных средств принято выражать в процентах. Считается, что снижение офтальмотонуса на 20 — 40% от исходного уровня достаточно для получения давления цели, уровень которого, как правило, связывают со стадией глаукомы, сопутствующими местными и общими заболеваниями, наследственностью, выраженными изменениями в диске зрительного нерва и перипапиллярной зоне. [1, 4 -6]. Однако необходимо учитывать, что указанное выше снижение ВГД, как правило, достаточно для достижения давления цели при исходном умеренно повышенным уровне. При глаукоме с высоким ВГД для достижения толерантного давления гипотензивное действие антиглау­комных препаратов должно, очевидно, составлять не менее 30 — 50% от исходного уровня. [2, 3].

Столь выраженным длительным гипотензивным эффектом обладают, как правило, комбинированные препараты или сочетанное применение лекарственных средств, относящихся к различным классам.Цель работы — изучение гипотензивного действия на ВГД, показатели гидродинамики и функции глаз отечественных и зарубежных препаратов и их сочетанного применения при первичной глаукоме с высоким уровнем ВГД.Материалы и методы. Наблюдалось 95 больных (138 глаз) первичной открытоугольной глаукомой (ПОУГ) в возрасте 50 — 86 лет, в среднем 69,1±2,5 лет. С псевдоэксфолиативной глаукомой — 19 больных (25 глаз). Женщин 53, мужчин 42. Абсолютное большинство больных было с начальной или развитой стадией глаукомы. Далеко зашедшая стадия отмечалась лишь у 6 больных (8 глаз). Все ранее назначенные гипотензивные средства отменялись за 5 — 7 дней. Уровень ВГД у всех больных был высоким. Использовались общепринятые при глаукоме методы исследования. Больные были распределены на пять групп, в каждой из которых назначали монопрепарат, комбинированный препарат или их сочетание.

1 группа. Ксалатан (латанопрост) аналог простагландина F2a закапывали 1 раз в сутки (на ночь) в течение 2 лет 28 больным (33 глаза) ПОУГ, в возрасте от 48 до 79 лет, в среднем — 68,9±2,8 лет. Начальная стадия глаукомы диагностирована в 16 глазах, развитая — в 17. Исходный уровень ВГД колебался в пределах 34 — 41 мм рт.ст.

2 группа. Проксофелин (комбинированный препарат, содержит проксодолоол 1% и клофелин 0,25%) получали 2 раза в день в течение 3 лет, 23 больных (37 глаз) ПОУГ, в возрасте от 52 до 74 лет, в среднем — 66,3±4,2 лет. Начальная стадия глаукомы отмечена в 13 глазах, развитая — в 24. До назначения препарата уровень ВГД составлял 34 — 39 мм рт.ст.

3 группа. Прксокарпин (комбинированный препарат, содержит проксодолол 1% и пилокарпин 1%) инстиллировали дважды в день в течение одного года 20 больным (31 глаз) первичной глаукомой, абсолютное большинство из которых было с ПОУГ. Возраст больных 57 — 75 лет в среднем 69,2±2,8 лет. С начальной стадией глаукомы было 13 глаз, с развитой — 18. Исходный уровень ВГД колебался от 34 до 38 мм рт.ст.

4 группа. Проксодолол 1% дважды в день + ксалатан 0,005% однократно в сутки, в течение 1 года назначали 14 больным (23 глаза) в возрасте 48-77 лет, в среднем 65,2±2,4 лет. Начальная стадия глаукомы диагностирована в 10, развитая — в 13 глазах. До назначения гипотензивных средств уровень ВГД — 34 — 41 мм рт.ст.

5 группа. Проксофелин дважды в день + ксалатан 0,005% однократно в сутки, в течение 3 — 12 месяцев получали 10 больных (14 глаз) ПОУГ, в возрасте 59 — 75 лет, в среднем 67±3,0 лет. Начальная стадия глаукомы отмечалась в 2 глазах, развитая — в 4, далекозашедшая — в 8, исходный уровень ВГД — 36 — 43 мм рт.ст.

Результаты и обсуждение.

Группа 1. Систематическое применение ксалатана снизило ВГД, по сравнению с исходным уровнем, на 12 — 19 мм рт.ст., в среднем на 14,8±1,8 и 14,5±1,6 мм рт. ст., через 1 и 2 года, соответственно. По данным тонографии истинное внутриглазное давление (Ро) через 1 и 2 года после начала лечения составило 14,9±1,8 и 15,1±2,1 мм рт.ст. (р<0,01), что обусловлено значи­тельным увеличением коэффициента легкости оттока (КЛО), который повысился через 1 год, с 0,10±0,01 до 0,31±0,01, и оставался высоким через 2 года (0,30±0,01); продукция водянистой влаги менялась не достоверно. Таким образом, ксалатан обладает выраженным гипотензивным действием, механизм которого физиологичен, чем, очевидно, объясняется длительное снижение офтальмотонуса, на 35,3% — 46,2% обеспечивающее толерантное давление.

На фоне лечения ксалатаном у абсолютного большинства больных отмечалась положительная динамика зрительных функций — расширение периферических границ поля зрения на 10О — 45О суммарных градусов (р <0,05). По данным статической периметрии число скотом первого порядка сократилось на 15,1%. Отмечена положительная динамика глубины скотом. Острота зрения в течение всего срока наблюдения менялась не достоверно.

Группа 2. Систематические закапывания проксофелина вызывает снижение ВГД на 11 — 20 мм рт.ст., в среднем на 12,7±1,2 — 14,9±1,8 мм рт.ст. по сравнению с исходной величиной. Механизм гипотензивного действия препарата объясняется увеличением оттока и уменьшением продукции водянистой влаги, что обеспечивает снижение Ро до 14,9±1,1 и 14,8±0,9 мм рт.ст.. через 1 и 3 года наблюдения, соответственно. В эти же интервалы времени КЛО увеличился на 0,09 и 0,10 мм3/мин/мм рт.ст. продукция водянистой влаги снизилась на 48 — 52% от исходного уровня.

Функции глаз больных в период наблюдения оставались высокими. Острота зрения колебалась в пределах 0,68±0,04 — 0,73±0,05. Периферические границы поля зрения суммарно по 8 меридианам расширилась у абсолютного большинства больных на 15 — 40О (р<0,05). По данным статической периметрии на фоне лечения отмечено небольшое уменьшение количества и глубины скотом.

Таким образом, проксофелин является высокоэффективным комбинированным препаратом предназначенным для снижения ВГД при глаукоме. Составляющие его b1,2 — a1 — адреноблокатор проксодолол и a2 — адреностимулятор клофелин благодаря фармакологическому синергизму обеспечивают снижение офтальмотонуса на 32,3% — 51,2% от исходного уровня.

Группа 3. Регулярное применение проксокарпина снижает офталь­мотонус на 11-16 мм рт.ст. и вызывает умеренно выраженное сужение зрачка, которое составляет 1,1±0,1 мм рт.ст.. По длительности действия миоз не превышает 6 часов. Исходный уровень ВГД составляет в среднем 35,8±2,5 мм рт. ст.. На фоне лечения проксокарпином ВГД снизилось до 22,1±1,9 мм рт.ст.. Выраженный гипотензивный эффект препарата объясняется увеличе­нием КЛО , в среднем на 0,11±0,01 мм3/мин/мм рт.ст.. Продукция водянистой влаги менялась не достоверно. Коэффициент Беккера с 191 снизился до 77.

Функциональное состояние глаз у абсолютного большинства больных осталось сохранным. Острота зрения не изменилась в 76,5%, повысилась в 14,7%, снизилась на 0,05 — 0,1 в 8,8% случаев.

По данным кинетической периметрии периферические границы поля зрения, суммарно по 8 меридианам, не изменились в 73,5%, расширились в 14,7%, сузились у больных с сопутствующей катарактой на 15О — 20О суммар-ных градусов в 11,8% случаев. Дефицит площади поля зрения по данным статической периметрии остался без изменений в 76,5%, положительная динамика отмечена в 14,7%, отрицательная динамика — в 8,8%.

Таким образом, в анализируемой группе больных проксокарпин снижает ВГД на 38,4%, увеличивая отток водянистой влаги и нормализуя показатели гидродинамики глаза, что очень важно в процессе медикаментозного лечения глаукомы. Кроме того, проксокарпин вызывает умеренно выраженный и кратковременный миоз, что обеспечивает у абсолютного числа больных сохранность зрительных функций.

Группа 4. В случаях выраженного, но недостаточного для достижения толерантного давления, снижения офтальмотонуса под влиянием ксалатана, больным глаукомой добавляли инстилляции проксодолола. Исходный уровень ВГД в среднем по группе составлял 36,8±1,5 мм рт.ст.. Монотерапия проксодололом снизила офтальмотонус до 26,9±1,1 мм рт.ст., ксалатаном — до 25,4±0,2 мм рт.ст., их сочетанное назначение — до 20,7±0,5 мм рт.ст. Гипотензивный эффект препаратов объясняется, в основном, увеличением КЛО на 0,06, 0,04 и 0,19 под влиянием ксалатана, проксодолола и ксалатана + проксодолола, соответственно. Динамика ВГД, Ро, КЛО и КБ достоверна, как при назначении монопрепаратов, так и при их сочетании. Совместное назначение проксодолола с ксалатананом вызывает дополнитель­ное, по сравнению с монотерапией снижение ВГД на 6,1±0,2 мм рт.ст. в основном за счет трехкратного (по сравнению с исходным) увеличения КЛО.

В течение всего времени наблюдения за больными острота зрения не менялась, отмечалась тенденция к расширению периферических границ поля зрения и уменьшению количества и глубины скотом. Однако полученные данные были не достоверны.

Таким образом, сочетанное применение ксалатана + проксодолола обладает выраженным гипотензивным эффектом, снижая ВГД на 43,7%, в основном за счет увеличения КЛО, и обеспечивая длительно толерантный уровень внутриглазного давления.

Группа 5. Совместное назначение проксофелина + ксалатана вызывает дополнительное гипотензивное действие по сравнению с каждым препаратом в отдельности. Исходный уровеню ВГД в этой группе больных был очень высок — 38,8±3,5 мм рт.ст. Проксофелин снизил офтальмотонус до 26,3±2,4 мм рт.ст., ксалатан — до 25,5±2,1 мм рт.ст., сочетание указанных препаратов — до 20,3±1,7 мм рт.ст. Механизм гипотензивного действия указанных препаратов — увеличение КЛО до 0,29±0,01 мм3/мин /мм рт.ст. Одновременно отмечена нормализация остальных показателей гидродина­мики, Ро снизилось до 14,6 мм рт.ст., коэффициент Беккера — до 51.

На фоне нормализации ВГД и гидродинамики глаз у всех пациентов анализируемой группы отмечена сохранность зрительных функций, что особенно важно для 6 больных (6 глаз) с далеко зашедшей стадией глаукомы, которым указанными выше препаратами удалось стабилизировать ВГД и функции глаз на время предоперационного обследования и лечения (3-4 месяца).

Таким образом, сочетание монопрепарата ксалатана и комбини­рованного препарата проксофелина, каждый из которых обладает выраженным гипотензивныым действием, позволило снизить ВГД на 46,8% от исходного уровня и добиться толерантного давления не только при начальной и развитой, но и при далекозашедшей глаукоме.

В заключение можно сказать, что введение в офтальмологическую практику отечественных (проксофелин, проксокарпин) и зарубежного (ксала­тан) препаратов и их сочетанного применения позволило на 35,3 — 51,2% снизить ВГД, что обеспечивает его толерантный уровень и сохранность зрительных функций в течение 1-3 лет у больных первичной глаукомой при исходно высоком уровне офтальмотонуса.

Литература.
1. Еричев В.П. Современные принципы гипотензивной терапии глаукомы // Глаукома: Реальность и перспективы. Материалы научно-практич. конф. — М. — 2008. — С. 220-223.
2. Ермакова В.Н. Эффективность, переносимость и механизм гипотензивного действия ксалатана (латанопроста) при первичной глаукоме // Глаукома. — 2006. №1 — С. 14-19
3. Ермакова В.Н., Малинина С.Л., Абдулкадырова М.Ж. и др. Комбинированная форма проксодолола — проксофелин в лечении глаукомы // Вестн. офтальмол. — 1999. №1 — С. 3-5
4. Куроедов А.В. Перспективы применения комбинированных антиглаукомных препаратов (обзор литературы) // РМЖ — Клиническая офтальмология. — 2007. — Т.8. — №4. — С. 2-7.
5. Baudouin C., Ronland J.F., Le Pen C. Changes in medical and surgical treatments of glaucoma between 1997 and 2000 in France // Eur. J. Ophthalmol. — 2003. — vol — 13. — Suppl 4. — P 53-60.
6. Nixon D. Randomized, parallel comparison of the efficacy and tolerability of twice-daily Combigan vs. Cosopt fixed-combination therapies in patients with glaucoma or ocular hypertension // Book of abstracts World Glaucoma Congress. — Singapore. — 2007. — P. 171.