К.м.н. Э.Н. Эскина, д.м.н. А.М. Шамшинова, канд. физ.-мат.наук А.Е. Белозеров
Московский НИИ глазных болезней им. Гельмгольца

Summary

Visual functions of 86 eyes with refraction anomalies of 43 patients were evaluated by the method of contrast sensitivity before and after photorefractive keratectomy (PRK).

The received data showed the absence of contrast sensitivity lowering in case of low and middle degree myopia. In high degree ametropia it is necessary to take into consideration the possible changes of contrast sensitivity and increase of light dispersion.

Введение

В настоящее время широко распространены вмешательства, влияющие на преломляющий аппарат глаза. К таковым относятся различного рода вмешательства на роговице — кератопластические операции, кератотомии, кератокоагуляция, эксимерлазерная хирургия и интраокулярная коррекция [3,5,7,10,14]. Высокотехнологичные вмешательства позволяют исправить серьезные нарушения оптики глаза и получить стабильные рефракционные результаты с высокими показателями остроты зрения [4,6,8,12,13,16,18,20]. Пациенты, как правило, в целом довольные проведенным вмешательством, тем не менее предъявляют некоторые жалобы, обусловленные изменением качества и комфорта зрительного восприятия. Многих больных беспокоит повышенная «ослепляемость», светорассеяние при взгляде на источники света, понижение «контрастности» изображения в помещениях при искусственном освещении, нестабильность зрения [11,18,22,23,26]. Таким образом, развитие рефракционной хирургии ставит перед офтальмологами и клиническими физиологами зрения новые задачи по разработке дополнительных методик, функциональных тестов, позволяющих объективно оценить результаты рефракционных операций в каждом конкретном случае, прогнозировать результат операций и разработать более подробный перечень показаний к рефракционным операциям, основанный на клинико-функциональных данных.

Необходимо отметить, что в норме, а также в глазах с различными нарушениями рефракции имеют место искажения изображения на сетчатке глаза различной степени выраженности [2]. Подобные искажения могут быть обусловлены:

аберрациями оптики глаза
спектральными характеристиками пропускания света оптическими средами глаза
рассеянием света в этих средах.

Следовательно, перед микрохирургами, посвятившими себя рефракционной хирургии, стоит задача не только коррекции нарушения рефракции, но и улучшения или сохранения стабильными качественных характеристик зрения пациента.

В настоящее время существуют методики, оценивающие тип и степень оптических аберраций в глазу, дана подробная классификация имеющихся типов оптических аберраций и предложены методы их устранения [24,25]. Во многих работах уделено внимание снижению контрастной чувствительности после эксимерлазерных операций [9,18,21]. Настоящая статья посвящена оценке зрительных функций у больных с нарушениями рефракции и в результате проведения фоторефракционной кератэктомии с использованием современных психофизических методов исследования различных каналов зрительной системы, а также состояния оптических сред и рефракции.

Материалы и методы

Обследовано 43 пациента (86 глаз), в том числе с миопией слабой степени — 17 глаз, средней степени — 26 глаз, высокой степени- 20 глаз, сложным миопическим астигматизмом — 8 глаз, гиперметропией — 8 глаз, смешанным астигматизмом — 7 глаз.

Больные обследованы в условиях полной очковой коррекции с результирующей эмметропической рефракцией (по двухцветному красно-зеленому тесту). Впоследствии пациентам выполнена ФРК на полноапертурной эксимерлазерной установке Ин-Про-Гаусс (Германия) с длиной волны лазерного излучения 0.193 мкм. Для оценки зрительных функций пациентов и состояния оптических сред глаза впервые использован оригинальный метод, разработанный сотрудниками МНИИ глазных болезней им. Гельмгольца совместно с 000 «Астроинформ СПЕ» (автор компьютерной программы «Зебра» для исследования пространственной контрастной чувствительности (ПКЧ) А.Е. Белозеров). Предложенный метод основан на известном в волновой оптике явлении, что излучение в коротковолновой части спектра рассеивается больше, чем в длинноволновой его части, а контраст красной синусоидальной решетки на сетчатке после прохождения через рассеивающую среду будет выше, чем синей [17]. Таким образом, метод позволяет оценивать как функцию ПКЧ [15], так и степень светорассеяния в условиях нормальной освещенности [1]. Следовательно, по разности сохранностей контрастной чувствительности к красным и синим решеткам можно оценивать состояние оптических сред глаза и дифференцировать их патологию от сенсорной патологии сетчатки. Для анализа выбран диапазон 2-11 цикл/градус. По результатам исследования строились кривые ПКЧ и кривые отклонения ПКЧ от нормы. Признаком повышенного по сравнению с нормой светорассеяния в оптических средах глаза можно считать превышение более чем на 1,7 дБ сохранности контрастной чувствительности к красному по сравнению с синим, при усреднении в диапазоне 2-11 цикл/град [1].

Контрольные исследования контрастной чувствительности были произведены через 6 месяцев после ФРК, на фоне стабилизации рефракции и остроты зрения.

Результаты:

Выявлено отсутствие существенных различий в контрастной чувствительности к ахроматическим решеткам при миопии слабой и средней степени с сохранением общего, близкого к норме уровня чувствительности. В то же время необходимо отметить, что контрастная чувствительность к ахроматическим решеткам у пациентов с миопией высокой степени была снижена в диапазоне высоких пространственных частот. Цветовая контрастная чувствительность была снижена во всех группах пациентов с миопией, более значительно в диапазоне средних и частично высоких пространственных частот. Наибольшее снижение уровня контрастной чувствительности зарегистрировано у пациентов с миопией высокой степени (рис. 1).

Рис 1. Изменение контрастной чувствительности к ахроматическим и красным синусоидальным решеткам при миопии высокой степени до (сплошные линии) и через 6 месяцев после ФРК (обозначено пунктирными линиями)

В группе пациентов с гиперметропией, в условиях очковой коррекции, контрастная чувствительность к ахроматическим решеткам в диапазоне низких и средних пространственных частот была близка к норме и снижалась в диапазоне высоких пространственных частот. Контрастная чувствительность к цветным хроматическим решеткам при гиперметропии также была снижена, причем к синему цвету в большей степени, чем к красному. Однако максимальные различия в контрастной чувствительности к синим и красным синусоидальным решеткам, в отличие от группы пациентов с миопией, соответствовали зоне низких и средних пространственных частот, тогда как при миопии — средних и высоких частот (см. рис. 2).

Рис. 2. Разность сохранностей контрастной чувствительности к красным и синим синусоидальным решеткам при миопии слабой степени и гиперметропии

Контрастная чувствительность при сложном миопическом астигматизме, по нашим данным, не отличается от таковой при миопии, за исключением большего, чем при миопии, снижения сохранности контрастной чувствительности к синему цвету по сравнению с красным, что свидетельствует о наличии больших оптических аберраций, имеющих место при сложном миопическом астигматизме (рис. 3).

Рис. 3. Разность сохранностей контрастной чувствительности к красным и синим синусоидальным решеткам при миопии средней степени и сложном миопическом астигматизме

Отличия контрастной чувствительности при смешанном астигматизме от таковой при сложном миопическом астигматизме проявляются при анализе кривых чувствительности к красным синусоидальным решеткам (см. рис. 4). При смешанном астигматизме чувствительность в диапазоне средних и высоких пространственных частот очевидно ниже, чем при сложном миопическом астигматизме.

Рис. 4. Изменение контрастной чувствительности к красным синусоидальным решеткам при различных типах астигматизма

Группе пациентов, взятых под динамическое наблюдение, была выполнена операция фоторефракционной кератэктомии с целью коррекции имеющихся у них аномалий рефракции. Изменения контрастной чувствительности через 6 месяцев после ФРК были проанализированы в группах пациентов с миопией слабой, средней и высокой степеней, сложным миопическим астигматизмом, смешанным астигматизмом, гиперметропией. Были выявлены следующие существенные отличия контрастной чувствительности по сравнению с дооперационным уровнем:

1) снижение контрастной чувствительности, в большей степени к ахроматическим и красным синусоидальным решеткам при миопии высокой степени и гиперметропии по сравнению с предоперационным уровнем (см. рис. 1, 5) при сохранении и даже некотором повышении в зоне высоких пространственных частот среднего уровня контрастной чувствительности в группах с миопией слабой и средней степени;

Рис. 5. Изменение контрастной чувствительности к ахроматическим и цветным синусоидальным решеткам при гиперметропии до и после ФРК. Пунктирными линиями показан уровень контрастной чувствительности через 6 мес. после ФРК в этой же группе больных

2) снижение контрастной чувствительности в большей степени к ахроматическим и красным синусоидальным решеткам при смешанном астигматизме, при сохранении и даже некотором повышении чувствительности к синим решеткам при сложном миопическом астигматизме (см. рис. 6,4,7).

Рис. 6. Изменение контрастной чувствительности к ахроматическим синусоидальным решеткам при астигматизме

Рис. 7. Изменение контрастной чувствительности к синим синусоидальным решеткам при астигматизме

Обсуждение

Снижение контрастной чувствительности к хроматическим решеткам при миопии может быть обусловлено оптическими аберрациями, связанными с особенностями оптики близорукого глаза, применением очковой коррекции, аберрациями от очковых линз. Нельзя, однако, исключить нарушение функционирования колбочковой системы сетчатки при близорукости, наиболее выраженное при высокой степени миопии, что проявляется снижением в этой группе больных контрастной чувствительности и к ахроматическим решеткам. Снижение контрастной чувствительности к хроматическим решеткам при гиперметропии требует дополнительного изучения. Однако очевидна ведущая роль оптических аберраций при этой аномалии рефракции. Нельзя исключить также нарушения формирования рецептивных полей при врожденной гиперметропии, обусловленного отсутствием точки «ясного видения» при этой патологии.

Выявленное нами снижение цветовой контрастной чувствительности, в большей степени проявляющееся при высоких степенях аметропии, имеет характерные черты для каждого из типов нарушения рефракции. Так, при миопии высокой степени снижение чувствительности более значительно выражено в диапазоне средних и высоких пространственных частот, а при гиперметропии — низких и средних, в большей степени к синему цвету. Полученные данные позволяют предположить существование частичной цветовой амблиопии, которая может быть обусловлена различными возможностями аккомодационного аппарата и особенностями оптики, имеющими место при высоких степенях аметропии. Результаты работы в этом направлении будут представлены в последующих публикациях. Необходимо отметить, что по полученным данным среди обследованных групп больных наихудшим качеством зрения в условиях очковой коррекции обладают пациенты с миопией высокой степени, гиперметропией и смешанным астигматизмом. В результате проведенного вмешательства произошло усугубление снижения контрастной чувствительности у пациентов с миопией высокой степени и со смешанным астигматизмом. Это, вероятно, связано с большим, чем в других группах, объемом вмешательства и более значительными изменениями структуры поверхностных слоев роговицы в этих группах больных, что приводит к значительному снижению контрастной чувствительности и обусловливает уже описанные типичные жалобы.

По полученным нами данным, в некоторых группах пациентов (при миопии слабой и средней степени, сложном миопическом астигматизме) не происходит заметного снижения контрастной чувствительности в результате проведения фоторефракционной кератэктомии, а при предъявлении хроматических решеток контрастная чувствительность у ряда больных даже улучшилась. Полученные результаты несколько отличаются от данных, представленных другими авторами [11,19,21]. По-видимому, это можно объяснить, с одной стороны, использованием более тонкого метода исследования ПКЧ и сопоставлением ПКЧ на решетки различной длины волны, что определяет новый подход к оценке качества зрительного восприятия. С другой стороны, нами впервые проведен сравнительный анализ контрастной чувствительности до и после ФРК в изучаемых группах больных, что позволило оценивать функцию ПКЧ с учетом характерных для нарушений рефракции особенностей.

Заключение

В результате применения оригинального метода исследования зрительных функций выявлены характерные для различных типов рефракции нарушения контрастной чувствительности в условиях нормальной освещенности и применения очковой коррекции. Полученные данные свидетельствуют о значительных изменениях качества зрения у пациентов с высокой степенью близорукости, гиперметропией и смешанным астигматизмом и о целесообразности разработки дополнительных способов уменьшения оптических аберраций, возникающих у этих групп пациентов. При динамическом контроле за уровнем контрастной чувствительности в исследуемых группах больных не выявлено отрицательного влияния фоторефракционнй кератэктомии на ПКЧ и светорассеяние при миопии слабой и средней степени, а также при сложном миопическом астигматизме, сочетающемся с миопией слабой и средней степени. Таким образом, на основании исследования изменений контрастной чувствительности можно рекомендовать фоторефракционную кератэктомию пациентам с миопией слабой и средней степени и сложным миопическим астигматизмом. Для решения вопроса о возможности применения ФРК при других видах аметропии необходимо наличие дополнительных оснований.

ЛИТЕРАТУРА.

Белозеров А.Е., Шамшинова А.М., Эскина Э.Н. Заявка на патент «Способ оценки светорассеяния в оптических средах глаза.» № 20001122067/14 от 22.08.2000.
Быстрицкнй В.И. Почему глаз круглый?// Вести. Офтальмол. — 1996. — .N»4. — С. 28-30.
Волков В. В., Гацу А. Ф. Коррекция афакии лазерным воздействием на роговицу. // Офтальмохирургия. -1991. — №4. — С. 63-66.
Дога А. В., Семенов А. Д и др. Метод ФРК в коррекции сложн. миоп. астигматизма на жсимерной установке «Профиль-500». // Съезд офтальмологов России, 7-й: Тезисы докладов. — М., 2000. — С. 244.
Коршунова Н. К. Хирургическая коррекция сферической гиперметропии методом термокератокоагуляции: Автореф. дис. … канд. мед. наук. — М., 1992. — 21 С.
Краснов М.М., Куренков В.В., Полунин Г.С. Экснмерный лазер в фоторефракционной кератоэктомии для коррекции миопии и миопического астигматизма. // Веста. Офтальмол. — 1998 — №4 — С.16-18.
Куренков В. В. Эксимерлазерная хирургия роговицы. — М.: БЭБиМ, -1998.-154 С.
Куренков В. В., Шелудченко В. М., Полунин Г. С. и др. Клинич. результаты применения лазерного специализированного кератомилеза для коррекции миопии. // Вестн. Офтальмол. -1999. — № 3. — С. 18-21.
Максимов И. Б., Серик А. Н., Александров А. С. и др. Применение визоконтрастопериметрии для оценки восстановления зрительных функций после фоторефрактивной кератэктомии у лиц с близорукостью. // Съезд офтальмологов России, 7-й: Тезисы докладов. Х М., 2000. — С. 263.
Назарова Н. Н. Экспериментально-клиническое изучение возможностей хирургической коррекции астигматизма с помощью кераторезекционных методик: Дис…. канд. мед.наук. — М., 1990. -101 С.
Овечкин И. Г., Антонюк В. Д., Прокофьев А. Б. и др. Офтальмоэргономические закономерности фоторефракционной кератэктомии. // Съезд офтальмологов России, 7-й: Тезисы докладов. — М., 2000. — С. 274.
Першин К. Б., Пашинова Н. Ф., Сайфуллин Н. Ф. и др. Хирургическая коррекция гиперметропии. // Клинические результаты применения эксимерного лазера ЕС-5000 (NIDEK). Мировой опыт и перспективы эксимер-лазерной хирургии. 4-я международная конференция: Тезисы. — М., 1999. — С. 48.
Туманова О. В., Джафарли Т. Б., Костин Н. А. и др. Проведение LASIK (лазерного кератомилеза m situ) при гиперметропии средней и высокой степени у лиц пресбиопического возраста. // Клинические результаты применения эксимерного лазера ЕС-5000 (NIDEK). Мировой опыт и перспективы эксимер-лазерной хирургии. 4-я международная конференция: Тезисы. — М., 1999. — С. 44.
Федоров С. Н., Гудечков В. Б., Александрова О. Г. и др. Коррекция гиперметропии методом < термокератокоагуляции. // Хирургические методы лечения дальнозоркости и близорукости. Сб. науч. трудов. — М., 1988.-С. 3-7.
Шамшинова А. М., Шапиро В. М., Белозеров А. Е. и др. Контрастная чувствительность в диагностике заболеваний зрительного анализатора. // Методическое пособие для врачей. — М., 1996. -18 С.
Эскина Э.Н., Румянцева О. А. Результаты применения полноапертурного эксимерного лазера в коррекции гиперметропии высокой степени. // Тезисы Второго Российского симпозиума по рефракционной хирургии 10-11 ноября 2000. Тезисы. Часть 2. — С.51.
Яворский Б.М., Детлаф А А. Справочник по физике для инженеров и студентов вузов.// М.: <Наука>, 1979.-686 С.
Brancato R., Tavola A, Carones F. et al. Excimer laser photorefractive keratectomy for myopia: results in 1165 eyes. Italian Study Group. //Refract Comeal. Surg. -1993. — Mar.-Apr. — Vol 9 (2). — P. 95-104.
Esente S., Passarelli N.. Faico L. et al. Contrast sensitivity under photopic conditions in photorefractive keratectomy: a preliminary study. // J. Refract Comeal. Surg. -1993. — Mar.-Apr. — Vol. 9 (2 Suppl.). — P. 70-72.
Eskina E., Rumiantzeva 0. et al. Excimer laser correction of high degree hyperopia and astigmatism, hi: ХП Congress European Society of Ophthalmology Abstract Book. Stockholm, Sweden, June 27 — July 1.- 1999 — Р. 187.
Hadden О. В., Ring С. Р., Morris А. Т. et al. Visual, refractive, and subjective outcomes after photorefractive keratectomy for myopia of 6 to 10 diopters using the Nidek laser. // J. Cataract Refract. Surg. -1999. — Jul. — Vol. 25 (7). P. 936-942.
Langrova H., Hejcmanova D., Peregrin J. Changes in visual functions in myopia 6 months after photorefractive keratectomy. // Cesk. Slov. Oftalmol. -1998. — Vol. 54 (5). — P. 328-334.
Oliver К. M., Hemenger R. P., Corbett М. С. et al. Comeal optical aberrations induced by photorefractive keratectomy. // J. Refract. Surg. -1997. — May-June. — Vol. 13 (3). — P. 246-254.
Oshika Т., Klyce S. D., Applegate R. A. et al. Comparison of comeal wavefront aberrations after photorefractive keratectomy and laser in situ keratomileusis. // Amer. J. Ophthalmol. -1999. — Jan. — Vol. 127 (1). — Р. 1- 7.
Oshika Т., Klyce S. D., Applegate R. A. et al. Changes in comeal wavefront aberrations with aging. // Invest Ophthalmol. Vis. Sci. -1999. — Jun. — Vol. 40 (7). — P. 1351-1355.
Seller Т., Holschbacfa A, Derse M. et al. Complications of myopic photorefractive keratectomy with the excimer laser. // Ophthalmology. -1994. — Jan. — Vol. 101 (1). P. 153-160.

Сертификаты